1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое тромболизис

Что такое тромболизис и как он выполняется?

Тромбоз коронарных сосудов может стать причиной нарушения кровоснабжения сердца и головного мозга, что может привести к инфаркту или инсульту.

Полноценная реабилитация и возвращение к здоровому образу жизни невозможно без восстановления нарушенного кровообращения, которое, в свою очередь, не сможет восстановиться, пока тромб находится в сосуде, поэтому крайне важным становится как можно быстрее удалить тромб. Больше о том, что такое тромб, читайте тут.

Что такое тромболизис?

Тромболизис – это методики растворения тромба, позволяющие убрать его из сосуда и восстановить кровоток. Существует несколько методов, позволяющих провести процедуру без вреда для организма, и способствовать наиболее полному восстановлению функциональности поражённых участков.

Фактор времени играет решающую роль, поскольку чем быстрее проведён тромболизис, тем он эффективнее. Тромболизис позволяет спасти жизнь пациентам с инфарктом миокарда, инсультами, тромбоэмболией лёгочной артерии, тромбозом вен нижних конечностей и брыжеечных сосудов.

Как выполняется тромболизис?

Тромболизис – это внутривенное введение лекарственных препаратов (тромболитиков). К таким препаратам относятся стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в сочетании с гепарином.

Лекарство вводится либо в локтевую вену (системный тромболизис, используется на догоспитальном этапе) или как эндоваскулярная операция, позволяющая ввести препарат непосредственно в зону поражения (катетерный тромболизис). Такой вид тромболизиса проводят в стационаре.

Оба этих вида тромболизиса могут быть проведены последовательно, если для этого есть показания – системный на догоспитальном этапе (бригада «скорой»), катетерный – в больнице. Необходимость в таком двойном тромболизисе возникает редко.

Когда выполняется тромболизис?

Решение о необходимости тромболизиса принимает врач. Он может назначить эту процедуру при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (не геморрагическом!), тромбоэмболиях, в том числе лёгочной артерии.

Процедура может быть проведена как на дому, во время оказания помощи бригадой «скорой», так и в стационаре. Неотложный тромболизис имеет неоспоримое преимущество по времени – он позволяет не только спасти жизнь, но и дать возможность максимально возможной реабилитации пациента.

Госпитальный тромболизис проводится в стационаре после диагностических процедур. Он не настолько оперативен, как догоспитальный, но позволяет избежать системных осложнений и проведения тромболизиса, если он противопоказан.

Показания к проведению догоспитального тромболизиса:

  • Признаки инфаркта миокарда на ЭГК;
  • Признаки поражения крупных ветвей лёгочной артерии – одышка, переходящая в удушье, набухание шейных вен, крепитация и шум трения плевры.

Тромболизис при подозрении на инсульт, как правило, не проводится бригадой «скорой», потому что без аппарата МРТ или ангиографии сложно отличить ишемический инсульт, при котором необходим тромболизис, от геморрагического, при котором он только усугубить состояние.

Показания для проведения госпитального тромболизиса:

  • Инфаркт миокарда (менее шести часов после начала симптомов, если не проводился догоспитальный тромболизис);
  • Ишемический инсульт (менее шести часов после начала заболевания);
  • ТЭЛА;
  • Тромбоз вен нижних конечностей;
  • Тромбоз вен внутренних органов.

Важно проводить тромболизис не позднее, чем через шесть часов после развития первых симптомов, поскольку в более поздние сроки он не принесёт результата.

Препараты для тромболизиса

Для проведения растворения тромба используются ферментные препараты. Один из самых первых препаратов подобного рода – стрептокиназа. Она быстро и надёжно расщепляет тромб, к тому же она дешевле своих более современных аналогов. Она быстро выводится из организма, не вызывая длительных осложнений.

Но у неё есть и существенные недостатки – стрептокиназа часто вызывает аллергические реакции, нарушает процесс свёртывания крови и может стать причиной кровотечений. Быстрое разложение стрептокиназы требует вводить её в большой дозе, что повышает риск аллергических реакций.

Урокиназа получила своё название из-за того, что впервые была выделена из мочи человека. Более эффективно, чем стрептокиназа, расщепляет тромбы, действует быстрее, но вызывает те же побочные эффекты, поэтому её преимущество перед стрептокиназой не считается доказанным. Дополнительно требует введения гепарина.

Алтеплаза является более современным аналогом стрептокиназы. Риск аллергических реакций значительно ниже, действует уже в небольших дозах, быстро выводится из организма. После введения требуется лечение гепарином в течение недели, из-за чего значительно вырастает риск кровотечений и кровоизлияний.

Анистреплаза. Самый дорогой и современный из перечисленных. Его достоинство в том, что этот препарат можно вводить струйно, и он не требует гепарина. Недостаток – в очень большой цене, которая делает его применение на «скорой» практически невозможным.

Противопоказания

Тромболизис проводить нельзя, если:

  • У пациента имеются кровотечения любой локализации, в том числе подозрение на геморрагический инсульт;
  • Есть данные о нарушении свёртываемости крови или ДВС-синдроме;
  • В послеоперационном периоде;
  • При артериальной гипертензии;
  • При повышенном внутричерепном давлении;
  • При подозрении на расслоение аорты или аневризму сосудов головного мозга;
  • При тяжёлых аллергических заболеваний в анамнезе;
  • При заболеваниях печени;
  • При беременности.

Методы выполнения тромболизиса

Существует две методики выполнения тромболизиса – системный и локальный. Системный тромболизис предполагает введение препарата в локтевую вену. Это позволяет провести растворение тромба независимо от его расположения.

Может проводиться на догоспитальном этапе. Недостатки – большой риск аллергических проявлений, большая доза препарата, необходимая для достижения эффекта.

Локальный или катетерный тромболизис проводится только в стационаре и по сути является эндоваскулярной операцией. Оперативный доступ производится через бедренную вену – вводится катетер, достигающий непосредственно тромба и введение лекарственных препаратов происходит непосредственно в зоне поражения.

Преимущества метода – в том, что не требуется больших концентраций препарата, а недостаток – в большой сложности метода, а также в том, что перед тем, как проводить эндоваскулярный тромболизис, необходима ангиография или МРТ для установления точного расположения тромба, что занимает много времени, и после всех диагностических процедур тромболизис может потерять эффективность.

Применение тромболизиса при острых неотложных состояниях

При неотложных состояниях бригада «скорой» может применить системный тромболизис, если есть показания для его применения. При инфаркте миокарда показанием к проведению тромболизиса служат признаки тромбоза коронарных артерий на ЭКГ. При инсульте не всегда возможно отличить ишемический инсульт от геморрагического.

Чаще всего при ишемическом инсульте наблюдается бледность лица, а при геморрагическом – покраснение и отёчность, а также высокое артериальное давление, но это не абсолютные показатели. Надёжный дифференциальный диагноз может дать только МРТ, поэтому при инсульте тромболизис проводится только в стационаре.

Возможные осложнения и признаки успешной терапии

Тромболитическая терапия может осложниться кровотечением, особенно в том случае, когда требуется введение гепарина, или аллергической реакцией (пациент может и не знать о том, что у него имеется аллергия на препараты-тромболитики).

Признаки успешного лечения – это улучшение состояния пациента, которое наступает в течение нескольких часов, растворение тромба, которое подтверждается ангиографией, и успешная реабилитация пациента в будущем. Наиболее успешен тромболизис в первые три часа заболевания, в крайнем случае – шесть, в более позднем периоде в тканях, подвергшихся гипоксии, развиваются необратимые изменения.

Читать еще:  Причины тромбоза вен сетчатки

Что такое тромболизис

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

  • оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
  • скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

  • общее разжижение крови;
  • возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
  • простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

  • лечебный эффект достигается в короткие сроки;
  • нет необходимости введения больших доз медикаментов;
  • препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
  • эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

  • генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
  • селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.


  • Показания к тромболизису

    Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

    Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

    • Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
    • Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
    • ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
    • Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
    • Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.
    Читать еще:  Тромбофлебит и инвалидность

    Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

    Противопоказания к тромболизису

    Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

    • гипертонический криз;
    • недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
    • болезни крови;
    • возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
    • наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
    • склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
    • сахарный диабет;
    • недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
    • беременность;
    • грудное вскармливание;
    • язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
    • аневризма любой локализации;
    • недостаточность функции печени или почек;
    • индивидуальная непереносимость медикаментов.

    Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

    • При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
    • При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
    • При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
    • При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

    Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

    Лечебные методики

    Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

    Системные

    Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

    Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

    Селективный

    Другое название – катетерный тромболизис. При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

    Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

    • Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
    • Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
    • Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

    Какую из методик использовать – решается индивидуально.

    Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

    Препараты для тромболизиса

    Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

      Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже – как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.

    Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.

    Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.

    Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

    Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

    Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

    Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

    В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

    • ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
    • Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
    • ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

    Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

    Читать еще:  Синус тромбоз что это и чем опасно заболевание

    Какие бывают осложнения

    Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

    • лихорадка до 38° и выше;
    • острая недостаточность сердечной функции;
    • церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
    • нарушения сердечного ритма;
    • медикаментозной гипотензии;
    • внутренние и внешние кровотечения.

    Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

    Как оценивают эффективность

    Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

    • Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
    • Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
    • Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
    • Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

    Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

    Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”


  • Тромболизис при остром инфаркте миокарда

    Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

    В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

    Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

    • адекватное обезболивание;
    • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
    • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
    • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

    Что такое тромболизис и как его проводят?

    Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

    Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

    В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

    • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
    • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
    • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

    Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

    Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

    Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

    Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

    Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

    Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

    Показания к проведению

    Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

    • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
    • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
    • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

    ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

    Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

    Противопоказания

    Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

    • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
    • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
    • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
    • Нарушения свертывающей системы крови;
    • Расслаивающая аневризма аорты;
    • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
    • ТИА менее 6 месяцев назад;
    • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
    • Беременность, первые 28 дней после родов;
    • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
    • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
    • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
    • Печеночная недостаточность;
    • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
    • Инфекционный эндокардит;
    • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

    Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

    Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

    • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
    • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
    • Аллергическая реакция, лихорадка.

    Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

    • Быстрая регрессия болевого синдрома;
    • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
    • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
    • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

    На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

    Выводы

    Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    голоса
    Рейтинг статьи
  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector