1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое варикозная болезнь вен нижних конечностей

Варикозная болезнь вен нижних конечностей: стадии, причины, симптомы и лечение

Варикозное расширение вен нижних конечностей – проблема женского пола, которая охватывает все более молодые возрастные категории. Впрочем, примерно 10% мужского населения также сталкиваются с этой проблемой.

Болезнь имеет внешние очень явные признаки, поэтому для представительниц прекрасного пола варикоз, в первую очередь, косметическое заболевание, которое влияет на внешний вид. Однако не стоит недооценивать ситуацию, ведь проблема кроется не в том, как проявляется варикоз, а в проблемах внутри самих ног.

Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой патологию вен. Они теряют свою прежнюю эластичность, начинают расширяться. Постепенно отказывают клапаны, которые необходимы для регулирования кровотока. Как только клапаны перестают нормально функционировать, появляются значительные проблемы с кровотоком. Варикоз нижних конечностей наиболее частая проблема, с которой сталкиваются флебологи, хотя само заболевание может поразить и другие части тела.

Примерно до 2000 года в России и странах СНГ существовало огромное количество различных классификаций варикоза ног. Однако после конференции в Москве была принята единая система для обозначения варикоза вен нижних конечностей. Она во многом пересекалась с более развитой международной системой, которая действовала на тот момент:

  1. 1 стадия – легкая форма с минимальными изменениями, которые практически не затрагивают функциональность клапанов.
  2. 2 стадия – сегментарная форма, когда начинаются проблемы с подкожными и перфоратными клапанами.
  3. 3 стадия – распространенная разновидность, когда ситуация с подкожными и перфоратными клапанами ухудшается, и они перестают работать.
  4. 4 стадия – отказ работы клапанов в том числе и в глубоких венах.

Классификация не работает в одиночку, поэтому дополнительно к ней указывается степень хронической венозной недостаточности. Это делает указание диагноза более точным, обычно пункты степени венозной недостаточности совпадают со стадией варикозного расширения вен:

  • 0 степень – недостаточности нет.
  • 1 степень характеризуется тяжестью в ногах.
  • 2 степень вызывает отек конечности, который к утру практически полностью исчезает.
  • 3 степень можно определить по постоянному отеку ног, к которому добавляется повышенная температура пораженных участков, а также кожные пятна.
  • 4 степень – это стадия, при которой на коже образуется язва.

В 2004 году унифицированная классификация варикозной болезни была расширена и дополнена. На сегодняшний день количество видов варикозной болезни нижних конечностей, которое используется в международном формате лечения, насчитывает около 40 пунктов. Среди них есть определенные категории, связанные с работоспособностью, тяжестью протекания заболевания, анатомическими аномалиями развития и так далее. Конечная запись диагноза в международном формате состоит из последовательности буквенных и цифровых обозначений, которые понятны только специалисту.

Причины

Часто основной причиной варикозной болезни нижних конечностей называют наследственный фактор, поэтому при диагностировании заболевания рассматривают случаи варикоза и у ближайших родственников. Однако не все ученые считают, что наследственность влияет на состояние вен, поэтому пока в научной среде нет однозначности на этот счет, принято выделять другие причины.

Если исключить возможность наследственной передачи варикоза вен ног, то единственным «врожденным» фактором развития болезни можно считать только слабые стенки сосудов. Недостаток соединительной ткани, из-за чего впоследствии будет развиваться варикозная болезнь вен, можно назвать единственным генетическим фактором, на счет которого ученые сходятся во мнении.

Остальные причины являются приобретенными, поэтому часто связаны с образом жизни человека, а значит, в большинстве случаев их можно избежать:

Ожирение становится наиболее частой причиной варикоза нижних конечностей, так как у человека с высоким показателем индекса массы тела увеличивается и давление на ноги при ходьбе.

  • Долгая статическая нагрузка

Чрезмерную нагрузку можно получить и не обладая лишними килограммами, поэтому второй по списку категорией риска являются люди, которым по работе приходится много сидеть или стоять. Сюда можно отнести всех офисных работников, продавцов-консультантов и некоторые другие профессии. Варикоз голени для них практически профессиональное заболевание, связанное с недостатком подвижности.

  • Сильно обтягивающая одежда

Стоит добавить, что неудобная утягивающая одежда играет на руку варикозному заболеванию, повышая его шансы развития, поэтому желающим сохранить здоровые ноги стоит воздержаться от корсетов, поясов, а также брюк, которые жмут в области паха.

Неправильный образ жизни, который становится причиной варикозной болезни, в основном касается питания. Существует определенная программа здорового и разнообразного питания, благодаря чему в рацион поступают все необходимые элементы. Одним из важных пунктов при этом является наличие овощей и фруктов в сыром виде. Эти продукты – источники клетчатки, которая не только помогает кишечнику выполнять свою работу, но также и влияет на целостность и эластичность венозных стенок.

  • Изменение гормонального фона

Проблемы с гормонами также плохо влияют на общее здоровье человека и состояние венозных стенок. Обычно это связано с приемом специальных препаратов, к примеру, контрацептивов, терапии от бесплодия или во время менопаузы.

Бывают и другие причины изменения уровня гормонов, что ведет к варикозной болезни. Для женщин беременность является одним из этих факторов. На самом деле период беременности практически всегда сопровождается варикозной болезнью. Это связано с изменением гормонального фона в первом триместре, а также увеличением веса и повышения давления в брюшной области в последующие месяцы. Если на большинство причин можно повлиять извне, сменив рацион питания или образ жизни, то беременность для многих становится непреодолимым препятствием. Впрочем, беременность не означает, что варикозная болезнь ног будет обязательно развиваться. Она лишь увеличивает риск поражения ног.

Симптомы

Основные признаки варикоза ног у женщин относятся к состоянию вен – они расширяются и выпирают. Их расширение очень заметно, так как они выпирают в положении стоя. Вены под коленками и в других зонах можно легко прощупать, они легко сжимаются, что определяется их уровнем упругости.

Варикозная вена не обязательно развивается на обеих ногах, вполне вероятен исход, когда поражение затронет только одну конечность. Наиболее явно выпирают варикозные вены в верхней части голени.

При прощупывании пораженной конечности можно также заметить увеличенную температуру кожного покрова, по сравнению со здоровыми зонами. При более тяжелом протекании болезни к повышенной температуре добавляется изменение оттенка кожи и вероятное появление пятен или экземы, которые впоследствие трансформируются в язву, требующую местного лечения.

Симптомы варикоза ног у женщин часто начинают мучать еще до момента, когда появятся первые признаки варикоза. Обычная тяжесть в ногах, на которую пациент жалуется в конце рабочего дня – уже повод для диагностики. Симптом должен усиливаться в жаркую погоду. Часто вместе с тяжестью в ногах человек наблюдает отек. В первых стадиях развития варикозная вена становится причиной преходящего отека, который исчезает утром. Однако при изменении ситуации отек станет постоянным.

В дополнение к перечисленным симптомам стоит упомянуть ночные судороги в ногах.

Диагностика

Несмотря на то, что варикозная вена имеет довольно явные внешние проявления, их недостаточно для того, чтобы назначить лечение варикозной болезни. Основным показателем, который изучают флебологи во время диагностики, является нарушение работы клапанов и проходимость вен. Однако перед тем, как перейти к аппаратным методам, врач собирает семейную историю болезни, задает вопросы об образе жизни, рационе питания, после чего переходит к наружному осмотру.

В горизонтальном положении большинство симптомов менее явные, поэтому обследование при диагностике проводится тогда, когда пациент стоит. Наружный осмотр затрагивает не только голени, которые чаще всего поражены. Во время осмотра врач пальпирует обе конечности по всей длине, чтобы найти варикоз под коленом или на голени, проводит осмотр паховых областей, а также живот. Иногда благодаря пальпации вен можно обнаружить осложнение варикозного расширения вен в виде образовавшегося плотного тромба.

Существуют методы диагностики, которые не требуют дополнительного оборудования. К примеру, проба Троянова-Тренделенбурга, когда больной изначально ложится и поднимает ногу под углом в 45 градусов. Когда вены под коленом и по всей ноге достаточно опорожнятся по мнению врача, на бедро накладывают жгут. Уже со жгутом пациент должен встать, а флеболог в это время засекает, как быстро вены вновь наполняются со жгутом и без него. Стандартное время наполнения вен составляет 15 секунд, более маленький результат свидетельствует о проблемах с клапанами. Похожим образом работает проба Пратта-II, Тальмана и Шейниса.

Метод Гаккенбруха основывается на толчках крови, которые можно ощутить при пальпации вены во время покашливания. Подобных способов диагностирования венозной болезни довольно много, однако они используются лишь как первоначальный этап, который не может заменить аппаратного анализа.

Чаще всего для определения проходимости вен используют УЗИ вен нижних конечностей или ангиосканирование. Оба метода позволяют отследить проходимость вен и оценить состояние клапанов, особенно у пациентов, у которых развились осложнения варикоза. Почти все осложнения варикозного расширения вен связаны с ухудшением оттока крови из нижних конечностей. Достаточно редко эта болезнь может стать причиной тромбоза глубоких вен, который уже характеризуется развитием опасной для жизни тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение

Все методы лечения варикоза нижних конечностей условно делятся на:

Деление условное по той причине, что комплексное лечение варикоза дома неинвазивными методами не дает ощутимых результатов для пациента. Внешние первые симптомы варикоза в виде распирающих вен никуда не уходят, поэтому сочетание комплексной терапии по большей части используется как профилактический метод для того, чтобы подготовиться к более радикальным методам борьбы или избежать рецидива.

Инвазивные хирургические методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на сегодняшний день очень разнообразны. Кроме стандартной операции по удалению вен – флебэктомии, проводятся менее травматичные процедуры.

  • Лазерная коагуляция – это хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей, хотя на коже практически не останется следов от операции. Суть этого метода в воздействии теплового луча лазера определенной длины. После выполнения процедуры больной еще в течение недели наблюдается в стационаре, после чего уже на дому придерживается консервативного лечения. Наблюдение в стационаре должно подтвердить, что осложнения варикозной болезни после хирургического вмешательства в виде инфекций не случатся.
  • Радиочастотная коагуляция схожа по действию с лазерной, однако вместо тепловой волны используется ультразвук, благодаря чему весь операционный период сокращается до 1 дня без необходимости присмотра за пациентом в стационаре после процедуры.
  • Одним из самых прогрессивных методов, который относительно недавно пришел на территорию России, считается склеротерапия. Суть этого метода заключается во введении специального препарата в расширенную вену. Препарат склеивает вену, после чего она уходит под кожу, что решает косметическую проблему. Иногда этот метод выполняется после некоторых хирургических корреляций, а полная спайка стенок происходит в течение нескольких недель и еще около месяца требуется для того, чтобы исчезла «дорожка» от вены на коже.

Консервативная борьба с варикозом представляет собой комплекс, который состоит из медикаментозного и компрессионного способов, которые назначаются после операции варикоза нижних конечностей.

  • Медикаментозное лечение назначается исключительно врачом, так как препараты подбираются в зависимости от степени и тяжести болезни. Обычно это флеботропные препараты в виде таблеток, капсул, но чаще применяются гели и мази. Что делать, если болят ноги от варикоза – наряду со специфическими средствами, которые должны воздействовать на стенки вен, врач может дополнить список лекарств средствами системного воздействия. К примеру, кортикостероиды. Чаще всего боль проходит в течение нескольких минут.
  • В то время как медикаментозное лечение проводится под наблюдением врача, немедикаментозная терапия больше напоминает профилактические процедуры от варикоза и многих других болезней. Основной посыл этой терапии заключается в смене образа жизни. Необходимо сбросить вес, больше двигаться, чтобы кровь не застаивалась в венах, пересмотреть рацион питания. Упор делается на тот фактор, который спровоцировал заболевание.
  • Однако на этом немедикаментозное лечение варикоза до или после операции не заканчивается. Смены образа жизни недостаточно, поэтому помогает специальное трикотажное утягивающее белье: чулки, колготки. Для более местного применения можно использовать эластичные бинты.
Читать еще:  Профилактическая диета при тромбофлебите

Такое белье подбирается практически под каждого конкретного клиента, так как на размер влияют объем голени, щиколотки и так далее. Использование бинтов подойдет для большей аудитории, так как не требуются замеры, как для белья, однако необходимо правильное бинтование, которое охватывает пятку и пальцы ног.

Лечебное утягивающее белье помогает уменьшить выпирание вен, помогает правильному распределению крови в конечностях, снижает давление на ноги. Компрессионное белье можно носить не только по назначению врача, поэтому его можно использовать как эффективную методику профилактики варикозной болезни нижних конечностей.

Причины, симптомы и методы лечения варикозной болезни

Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы варикозная болезнь зачастую остается в тени: большинство считает, что патологическое расширение вен — проблема в первую очередь эстетическая и к здоровью человека имеет лишь косвенное отношение. Но это не так — если не прибегать к лечению, варикоз может значительно ухудшить самочувствие больного и даже стать причиной смертельно опасных осложнений. Мы расскажем о передовых методиках лечения варикоза в лучших клиниках Москвы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: что это?

Вопреки стереотипам, сложившимся у тех, кто лишь понаслышке знает о варикозе, вены могут расширяться не только на ногах, но и в области малого таза, пищевода и некоторых других органов. Но именно варикоз нижних конечностей — «визитная карточка» этой патологии, ведь ее основной признак — некрасивые бугристые вены, выпирающие под кожей, — заметен и больному, и окружающим.

Отчего расширяются вены?

Чтобы разобраться с этим вопросом, нужно представить себе, каким образом кровь, успешно снабдившая кислородом ткани тела, возвращается обратно к сердцу. Чтобы преодолеть силу тяжести, поднимаясь от ног к груди, ей необходимы вспомогательные механизмы. В первую очередь речь идет о мышцах нижних конечностей, выполняющих роль насоса: их сокращение в процессе ходьбы двигает кровь к сердцу. Кроме того, большую роль в этом процессе играют клапаны, расположенные внутри вен: они препятствуют обратному току крови.

Варикозное расширение вен — это как раз болезнь клапанов, которые перестали выполнять свою функцию. В результате такого нарушения жидкость скапливается в сосудах, что приводит к их расширению. В дальнейшем в области деформированных вен могут развиваться трофические язвы, а тромбы, образующиеся из-за застоя крови, способствуют возникновению тяжелого и смертельно-опасного осложнения варикоза — тромбоэмболии легочной артерии.

В России варикозная болезнь ног среди женщин и мужчин встречается часто — признаки патологии отмечаются более чем у половины людей старше 18 лет. При этом количество больных с каждым годом растет — это связано с малоподвижным характером профессиональной деятельности.

Важно знать

Нередко варикозное расширение вен нижних конечностей сопровождается еще одной известной болезнью — геморроем. Природа возникновения у обоих заболеваний одинакова, как и факторы риска, предрасполагающие к их развитию. Как и в случае с варикозом, люди часто до последнего игнорируют симптомы геморроя, рассчитывая, что патология пройдет самостоятельно. Однако эти болезни необратимы без радикального вмешательства и с течением времени лишь прогрессируют.

Причины заболевания

Сидячий образ жизни, ежедневное многочасовое пребывание в вертикальном положении и отсутствие физических нагрузок ускоряют развитие варикозной болезни нижних конечностей. Однако эксперты подчеркивают существенную роль наследственного фактора: если непривлекательные «звездочки» и «червячки» из сосудов под кожей наблюдались у ваших родителей, то с высокой долей вероятности и вы, и ваши дети однажды лично столкнетесь с данной проблемой.

Кроме всего прочего, варикоз чаще встречается у курильщиков, людей, страдающих ожирением, у беременных женщин и у тех, кто имеет другие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

Это интересно

Профессиями, представители которых предрасположены к варикозной болезни ног, считаются следующие: хирург, кассир, водитель, программист, стюардесса, грузчик, продавец, парикмахер, школьный учитель.

Симптомы варикозного расширения вен на ногах

Варикозную болезнь нижних конечностей принято классифицировать по стадиям в зависимости от запущенности патологического процесса. Каждая стадия имеет характерные симптомы и требует применения определенной лечебной стратегии.

  • Для первой стадии варикоза характерно наличие заметного рисунка вен под кожей и появление единичных сосудистых звездочек. Больной при этом жалуется на постоянное или периодическое ощущение тяжести в ногах, вечерние отеки ног (на стопе и лодыжке могут оставаться следы от обуви или от резинки носков), судороги в голенях по ночам. Важно, что зачастую неприятные ощущения проявляются раньше, чем первые внешние признаки болезни.
  • Вторая стадия варикозной болезни ног характеризуется типичным для такой патологии внешним видом вен: они значительно выступают под кожей, напоминая бусины или узелки. Когда болезнь прогрессирует, сосуды образуют извитые тяжи синеватого или даже черного цвета.
  • Третья стадия подразумевает, что процесс осложняется трофическими нарушениями в тканях ног: кожа на голенях становится сухой и бледной, отеки и тяжесть наблюдаются ежедневно, судороги проявляются даже в дневное время. Нередко больные жалуются на зуд и сыпь в этой области.
  • На четвертой стадии варикоза начинается воспаление вен и кожи. В области скопления расширенных вен может появиться незаживающая трофическая язва. Если заболевание запустить, это чревато присоединением вторичной инфекции и тромбофлебитом — данные состояния требуют госпитализации и длительного лечения.

Как лечится варикозное расширение вен нижних конечностей?

Врачи с древнейших времен искали способ лечения варикозной болезни ног. С развитием анатомии хирурги обнаружили, что удаление расширенных вен не ведет к нарушению кровообращения нижних конечностей: как выяснилось, варикоз поражает в первую очередь сосуды, расположенные на поверхности тела (те, которые не окружены мышечным «каркасом»), поэтому в случае «выключения» их из работы всей кровеносной системы трофическую функцию берут на себя глубокие вены голени и бедра. Уже в XX веке появились лекарственные препараты, которые приостанавливали процесс развития болезни на ранних стадиях, что в некоторых ситуациях позволяло отказаться от операции.

Консервативное лечение

Данный вид лечения варикоза подходит для пациентов с начальными стадиями заболевания, у которых нет показаний для хирургического вмешательства (или оно по каким-то причинам противопоказано). Такой подход не обращает вспять патологический процесс, но при соблюдении больным назначений врача обеспечивает частичное устранение симптомов болезни. Кроме того, консервативная терапия почти всегда применяется в процессе подготовки к операции и после нее.

  • Фармакотерапия. Лекарственные препараты, назначаемые при варикозной болезни, способны повышать тонус венозной стенки, останавливать воспалительный процесс в сосудах, улучшать кровоснабжение тканей. Это позволяет в некоторой степени устранить дискомфорт в ногах и отсрочить усугубление внешних проявлений варикоза.
  • Компрессионная терапия основана на благотворном эффекте от ношения эластичных бинтов и особого компрессионного трикотажа. Ткань в данном случае выполняет ту функцию, которую в нормальном состоянии берут на себя мышцы: она сдавливает вены, активизируя ток крови в вертикальном направлении, к сердцу. Самочувствие больного при этом улучшается как в процессе ношения чулок или бинтов, так и после их снятия. Компрессионная терапия в обязательном порядке назначается пациентам после операции, а также беременным женщинам, которые в принципе часто страдают варикозом. Особенно важно надевать такой трикотаж во время длительных авиаперелетов.

Хирургическое лечение

Вмешательство, целью которого является ликвидация пораженной варикозом вены, является приоритетным направлением при лечении данной патологии. Если клапаны сосуда повреждены, а сам он деформирован, то восстановить работу сосуда уже не получится. Поэтому флебологи предлагают разнообразные методы, направленные на «исключение» вены из системы кровообращения и ее последующее удаление или естественную атрофию.

На протяжении долгого времени единственно возможным оперативным способом лечения варикоза являлось физическое удаление вены — флебэктомия. Вену во время операции перевязывали и извлекали при помощи скальпеля и специальных крючков. Подобные операции требовали общего наркоза, и после них на ногах оставались следы в виде рубцов. К счастью, сегодня такие хирургические вмешательства практически остались в прошлом — им на смену пришли малоинвазивные методы лечения варикозной болезни.

  • Лазерная коагуляция варикозных вен. Со временем врачи пришли к мнению, что в большинстве случаев можно обойтись без травматичной операции, заменив ее более щадящим вмешательством, которое проводится при помощи лазера. Причем воздействие осуществляется изнутри: в вену вводится электрод, испускающий лазерное излучение. Оно нагревает стенки сосуда, вследствие чего те склеиваются, что препятствует дальнейшему кровотоку. Со временем такая вена сжимается и полностью рассасывается.
  • Радиочастотная коагуляция варикозных вен отчасти похожа на лазерную коагуляцию, но в ходе данного вмешательства применяется другой тип воздействия. Процедуру проводят, контролируя процесс с помощью ультразвукового исследования. Радиочастотная коагуляция может осуществляться даже на поздних стадиях болезни при наличии трофических язв и кожных заболеваний.
  • Склеротерапия, по сути, лежит на границе между хирургическим и лекарственным видами лечения варикоза. «Запаивают» вену в этом случае, используя особые химические вещества, которые вводятся при помощи инъекций, непосредственно в пораженный сосуд. Процедура занимает не более 20 минут, анестезия при этом не требуется.
  • Foam-form склеротерапия это разновидность склеротерапии, отличающаяся особой фармацевтической формой препарата, применяемого для «запаивания» сосуда. Склерозант, который вводится в варикозную вену, в этом случае имеет не жидкую, а пенную форму — его «газируют» углекислым газом или очищенным воздухом непосредственно перед введением. Концентрация и дозировка лекарственного препарата при этом уменьшается, поскольку за счет CO2 увеличивается его биодоступность. Из-за низкой дозы склерозанта следов после процедуры почти не остается, заметно снижаются болезненные ощущения. Несмотря на то, что возможно появление слабоинтенсивного кратковременного жжения или покалывания, эти ощущения быстро проходят. Foam-form склеротерапия позволяет надежно избавиться от даже крупных (диаметром около одного сантиметра) варикозных вен.

Профилактика заболевания

И хоть с помощью операции можно достичь действительно хороших результатов, лучшее лечение варикоза — это его профилактика. Чем больше вы двигаетесь и таким образом «качаете» кровь по венам, тем ниже вероятность, что однажды они выйдут из строя. Если у вас сидячая работа, не забывайте время от времени вставать с места и выполнять экспресс-зарядку, а также разумно подходите к выбору обуви: она должна быть удобной и соответствовать предполагаемому типу физической активности.

Полезные советы для сохранения здоровья ног

  1. Следите за своим весом.
  2. Используйте удобную обувь с каблуком не выше шести сантиметров.
  3. Носите удобную, не стесняющую движения одежду.
  4. Больше двигайтесь, чаще поднимайтесь по лестнице пешком, старайтесь долго не сидеть.
  5. Сидя, не кладите ногу на ногу.
  6. Ежедневно делайте обливания ног, чередуя прохладную и теплую воду.
  7. Принимая душ, меняйте напор воды — это тонизирует мышцы.
  8. Не забывайте о пользе ходьбы, плавания, велосипедного спорта, бега на лыжах.
  9. Избегайте занятий спортом, связанных с большой нагрузкой на ноги (теннис, борьба, футбол, тяжелая атлетика).
  10. Старайтесь не поднимать тяжести.
  11. По возможности исключите прием горячих ванн, посещение сауны, применение горячего воска для проведения эпиляции.
  12. Прежде чем принимать гормональные контрацептивы, посоветуйтесь с флебологом.
  13. Носите медицинский компрессионный трикотаж каждый день.

При возникновении каких-либо признаков заболевания важно своевременно обратиться к врачу и не дать варикозу стать постоянной причиной вашего плохого настроения и проблем со здоровьем. Ведь, пожалуй, есть только одна категория людей, которым может нравиться варикозная болезнь, — производители брюк, так как те, кто страдают от расширения вен, чаще всего предпочитают скрывать проблему с помощью именно этого предмета одежды. Если вы не хотите всю оставшуюся жизнь «прятать» ноги, отказывать себе в удовольствии отправиться на пляж, а также терпеть постоянное неудобство (боль, отеки, судороги) — не откладывайте лечение варикоза.

Варикозное расширение вен на ногах: симптомы и лечение

Варикоз — системное заболевание, которое может поразить сосуды в любой части тела. Его суть состоит в дисфункции клапанов, которые контролируют направление тока крови. Из-за этого происходит накопление чрезмерного объема жидкости в венах, под действием которой стенки растягиваются и теряют упругость.

Читать еще:  Приступ варикоцеле что это

Чаще всего медицинские издания заостряют внимание на симптомах и лечении варикозного расширения вен на ногах, так как эта разновидность болезни считается самой распространенной: по статистике более 80% всех случаев варикоза приходятся именно на нижние конечности. Однако несмотря на это для большинства пациентов диагноз варикоз ног становится неожиданностью, а его обнаружение происходит на поздних стадиях. Все это свидетельствует о недостаточной осведомленности людей об опасностях, которые несет варикоз.

Особенности, причины и механизм развития варикоза ног

Главная особенность варикозной болезни ног состоит в его обширности. Изменениям подвергаются поверхностные и глубоко пролегающие вены на большой протяженности. Так как на ноги приходится достаточно большая и продолжительная нагрузка, клапаны в кровеносной системе могут начать ослабевать еще в детстве. Поэтому обнаружение варикозного расширения на ногах нередко происходит у молодых людей и девушек.

Именно для нижних конечностей характерно такое явление, как скрытый варикоз: на фоне выраженных изменений вен и неприятных симптомов отсутствуют видимые признаки болезни. Поэтому заболевание примерно в трети всех случаев выявляется на запущенных стадиях.

Чтобы проводить эффективное лечение варикозных узлов на ногах, врачу предстоит выяснить причины его возникновения. Так как даже при использовании радикальных методов у 80% больных случается рецидив варикоза, особое внимание приходиться уделять уменьшению влияния на процессы провоцирующих варикоз факторов. К таковым относятся:

  • наследственная предрасположенность — фактически неконтролируемый фактор, который, тем не менее, можно сдерживать стандартными профилактическими мерами;
  • физические воздействия — повышенная нагрузка на ноги (долгое стояние и сидение, привычка скрещивать ноги, лишний вес, поднятие тяжестей);
  • физиологические воздействия — гормональные изменения и прием гормональных препаратов (чаще всего контрацептивов), нарушения обменных процессов, недостаток физической активности;
  • патологические причины — хронические заболевания печени, почек, травмы и систематическое перетягивание мягких тканей нижних конечностей, опухоли, сдавливающие вены в брюшной полости.

Несмотря на разнообразие причин, развитие варикозной сетки на ногах происходит по одной и той же схеме. Под действием одного из факторов происходит недостаточно активное проталкивание венозной крови вверх, в направлении сердца. Из-за этого стенки вен растягиваются. Этот процесс, в свою очередь, приводит к вторичной дисфункции клапанов: они не могут сомкнуться полностью, поэтому часть крови остается в сосудах ног. Давление в венах возрастает, стенки еще больше растягиваются, образуются выпячивания, в которых со временем формируются тромбы. Тромбоз— опасное, но далеко не единственное, чем варикозное расширение вен на ногах грозит больному. Сгусток может оторваться и попасть в сердце или другой орган, вызвав инфаркт, или закупоривает сосуды конечности, из-за чего начинается гангрена.

В зависимости от расположения таких «растянутых» вен врачи выделяют несколько видов варикоза на ногах:

  1. Поверхностный. Выражается появлением синеватой или красной варикозной сетки на ногах, которая напоминает сначала паутинку, а затем сплетение достаточно толстых извилистых линий.
  2. Глубокий. Выражается поражением не видимых при внешнем осмотре сосудистых сплетений. Боли в венах нижних конечностей при варикозном расширении такого типа более интенсивные, выше риск осложнений.
  3. Комбинированный, когда изменению подвергаются и глубокие, и поверхностные вены.

Установление причин варикоза ног и его устранение находятся в тесной взаимосвязи. Прежде всего, важно исключить факторы, имеющие наибольшее негативное влияние на состояние вен.

При диагностике венозных изменений важно дифференцировать их с другими заболеваниями. Например, варикоз под коленом выглядит так же, как киста Беккера, и сопровождается схожими симптомами.

Стадии

Появление первых признаков варикоза на ногах происходит на прогрессирующих стадиях, когда венозные клапаны выполняют свои функции меньше чем на 50%. На первой или нулевой стадии варикоза, которая известна как «стадия компенсации», неприятных ощущений не возникает, как и видимых изменений. Обнаружение начальной стадии варикоза на ногах происходит при внимательном осмотре конечностей флебологом.

На второй стадии варикоза, которая известна как «субкомпенсация», изменения выражены достаточно хорошо:

  • под кожей видны очертания крупных вен, но они могут не выступать над поверхностью кожи;
  • на поверхности кожи на бедрах и под коленями четко виден рисунок тонкой варикозной сетки из капилляров синего или красного цвета;
  • к вечеру ноги становятся отечными;
  • по ночам икроножные мышцы сводит судорогой.

Эту стадию варикоза нижних конечностей отличает нарастающая симптоматика, которая ослабевает после отдыха.

На завершающей стадии варикоза происходит декомпенсация: организм не может восполнять потребности тканей в кислороде, а клапаны в венах на 90% утрачивают свои функции. Состояние конечностей ухудшается за счет недостаточного кровоснабжения. Для этой стадии варикоза характерно снижение способностей тканей к регенерации. Обилие осложнений ухудшает общее состояние больного. Симптоматика на финальной стадии варикоза сохраняется постоянно.

Симптомы

Самый распространенный и ранний симптом варикоза — боль в ногах к концу рабочего дня. Он появляется при изменении глубоких и поверхностных сосудов, и является сигналом о недостаточно хорошем кровоснабжении мягких тканей. В некоторых случаях болезненность является единственным симптомом варикоза глубоких вен нижних конечностей. При изменении поверхностных сосудов сигнализирует о развитии болезни появление варикозной сетки на ногах, которая зачастую создает лишь эстетические неудобства.

Характер болей при варикозном расширении вен на разных этапах развития болезни может отличаться:

  • на начальном этапе ощущается легкий дискомфорт, напоминающий обычную усталость;
  • при прогрессировании до второй стадии появляется жжение в ногах от варикоза, которое часто локализуется под коленом сзади;
  • тянущей болью при варикозе нижних конечностей сопровождается 2 и 3 стадия болезни, наряду с этим может возникать судорога икроножной мышцы;
  • острые боли, которые провоцируют хромоту, возникают на завершающих стадиях заболевания.

Помимо явного физического дискомфорта болезнь сопровождается внешними изменениями. Большая часть пациентов жалуется, что у них чешутся ноги — при варикозе это считается нормальным явлением, которое свидетельствует об ишемических процессах. Тонкая варикозная сетка, которая практически не беспокоит на первых стадиях, со временем выступает сильнее, превращаясь в густое переплетение утолщенных сосудов. Любая физическая нагрузка, включая кашель, чихание или долгую ходьбу, могут привести к разрыву увеличенных капилляров, а иногда и вен. Кровь изливается под кожу, образуя гематому.

Наличие синяков на ногах при варикозе свидетельствует о стабильном прогрессировании недуга, чрезмерном растяжении и истончении вен.

Диагностика

Легкость диагностики варикоза вен на ногах преувеличена, так как не всегда сосуды выходят на поверхность. Чтобы подтвердить диагноз, врачу предстоит провести внешний осмотр и провести ряд инструментальных исследований:

  • дуплексное сканирование или УЗИ на нижней конечности — при варикозе применяется первым для определения степени растяжения сосудистых стенок, характере кровотока в них и обнаружения тромбов;
  • рентгенография конечностей с контрастом — стандарт функционального обследования при варикозе нижних конечностей, который позволяет определить проходимость сосудов;
  • МРТ — золотой стандарт современной диагностики варикозного расширения вен в нижних конечностях, который позволяет оценить функциональность венозных клапанов, выявить очаги ишемии в мягких тканях, обнаружить тромбы и другие патологические изменения, возникшие на фоне варикоза.

Для уточнения полной картины заболевания назначают лабораторные исследования: коагулограмму для оценки риска тромбообразования, общий и биохимический анализ крови.

Особенности лечения

Лечением варикозного расширения вен на ногах занимается флеболог. После определения степени патологических изменений врач подбирает наиболее эффективные, на его взгляд, методы терапии. К сожалению, навсегда избавиться от варикозной сетки на ногах не получится, так как заболевание системное, и даже современные методы лечения дают пусть и долговременный, но не 100% устойчивый результат.

По статистике даже после использования радикальных методов лечения варикоза нижних конечностей у 80% пациентов в течение 5 лет случается рецидив.

На начальных стадиях варикозного расширения вен на ногах лечение предпочтительно консервативное. Его основу составляет использование местных и системных препаратов:

  • антикоагулянтов, уменьшающих вязкость крови и улучшающих питание тканей (Аспирин, Гепарин и их аналоги);
  • антиагрегантов, уменьшающих риск тромбообразования и улучшающих трофику тканей (Курантил и его аналоги);
  • венотоников для предотвращения дальнейшего растяжения вен, уменьшения воспалительных процессов и отечности (Флебодиа, Детралекс, Лиотон).

При выраженном дискомфорте при варикозе вен на ногах назначают НПВС: парацетамол, ибупрофен, диклофенак. Препараты этой группы помогают уменьшить боли, предотвращают развитие осложнений.

Что делать, если зуд при варикозе ног не дает спать, заниматься привычными делами и заставляет нервничать? Стоит попробовать мази или гели с охлаждающим эффектом. Они не повлияют на вены и не помогут справиться с болезнью, но довольно быстро снимут симптом.

Какие методы используют для устранения патологических сосудов:

  1. Лазерная коагуляция. Применяется, если варикоз не перешел на 2 и 3 стадии, то есть при наличии небольших «звездочек» на поверхности кожи. Метод безболезненный и эффективный, но дорогой. 100% гарантии излечения нет, так как происходит устранение видимых сосудов, в то время как причины заболевания сохраняются. Применяют на ранних стадиях для устранения косметических дефектов.
  2. Склеротерапия. В тонкие и средней толщины сосуды вводят склерозант, который запечатывает просвет вены, исключая ее из системы кровотока. Процедура практически безболезненная и сравнительно недорогая, но имеет массу противопоказаний. Используется на 1,2 и иногда 3 стадии.
  3. Флебэктомия — классическое иссечение патологических вен через проколы или разрезы на коже. Этим методом устраняют поверхностный варикоз на бедрах и голенях. После операции остаются видимые шрамы, однако операция является единственной эффективной при запущенных формах варикоза.

Проведение хирургического или малоинвазивного вмешательства не означает полного избавления от варикоза. Пациенту придется регулярно посещать флеболога, принимать лекарства для поддержания тонуса вен и носить компрессионное белье.

Противопоказания

Специалисты относят к противопоказаниям при варикозе на ногах любые действия, которые могут вызвать дополнительный застой в сосудах нижних конечностей. К ним относится:

  • длительное нахождение в статичных позах;
  • поднятие тяжестей;
  • сидение с подгибанием или скрещиванием ног.

Также больным стоит избегать приема алкоголя, который способствует повышению вязкости крови и ослабляет стенки сосудов. Негативно повлиять на течение болезни может и курение. Поэтому после постановки диагноза необходимо отказаться от вредных привычек.

Осложнения

Тромбоз и воспалительные процессы в стенках вен, которые упоминались ранее, далеко не единственное, чем варикоз на ногах опасен для больного в плане осложнений. Из-за нарушения кровообращения страдают не только сосуды, но и мягкие ткани, поэтому в числе последствий варикоза на ногах упоминаются проблемы с мышцами и кожным покровом:

  • дерматиты, сопровождающиеся зудящими высыпаниями, изъязвлением кожи, зудом;
  • экземы, сопровождающиеся растрескиванием кожного покрова;
  • некротические изменения кожи вплоть до образования гангрены;
  • трофические язвы;
  • атрофия мышц.

Нередко при прогрессировании болезни и чрезмерном растяжении стенок сосудов больной рискует столкнуться с кровотечением из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Оно может быть как закрытым, когда кровь скапливается в мышцах и под кожей и образует гематомы, или открытым. Второй вариант чреват потерей большого количества крови и наступлением комы, особенно если больной принимает антиагреганты и антикоагулянты.

Читать еще:  Тромбофлебит виды и причины заболевания способы лечения

К такому осложнению варикозной болезни вен нижних конечностей может привести не только травма, но и небольшое физическое усилие, например, кашель или резкое движение.

В число самых опасных осложнений варикозного расширения вен нижней конечности входит тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда. Они происходят вследствие отрыва тромба в бедренной артерии и его миграции по системе кровотока в коронарные и легочные сосуды. Смертность при таких процессах крайне высока, поэтому больному важно всегда следить за самочувствием и срочно обращаться к врачу при затрудненном дыхании и тупой боли в груди.

Видео: о варикозном расширение вен ног

Варикозная болезнь (варикоз)

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений. Обычно, говоря о варикозном расширении вен, подразумевают самостоятельное заболевание – варикозную болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется ощущением тяжести в ногах и их утомляемостью, отеками стоп и голеней, ночными судорогами в ногах, визуальным подкожным расширением вен с образованием венозных узлов. Основным способом диагностики варикоза и его осложнений является УЗДГ. Лечение может быть консервативным (медикаментозная терапия, склеротерапия) или оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения: отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит, разрывы варикозно измененных вен. По данным различных исследований в области клинической флебологии, варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.

Причины

Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:

  1. Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
  2. Беременность. Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
  3. Избыточный вес.Ожирение — доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
  4. Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
  5. Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
  6. Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.

При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода. При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.

Патогенез

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.

Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация

Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.

Постадийная классификация

Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева:

  • Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах.
  • Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают.
  • Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию.

Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения.

Классификация по формам

Выделяют следующие формы варикозного расширения вен:

  • Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса.
  • Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам.
Международная классификация

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:

  • Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
  • Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
  • Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
  • Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
  • Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
  • Класс 5. Образуются предъязвы.
  • Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.

Симптомы варикоза

Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.

Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.

Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.

Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей.

Лечение варикоза

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:

Консервативная терапия варикоза

Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру, применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.

Компрессионная склеротерапия варикоза

При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.

Оперативное лечение варикоза

Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной и лазерной коагуляции пораженных вен. В начальной стадии варикоза производят фотокоагуляцию или удаление сосудистых звездочек лазером. При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия — удаление измененных вен. В настоящее время эта операция все чаще проводится с применением менее инвазивной методики — минифлебэктомии. В случаях, когда варикоз осложняется тромбированием вены на всем ее протяжении и присоединением инфекции, показана операция Троянова-Тренделенбурга.

Профилактика

Важную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector