11 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Эмболэктомия по методу фогарти

Эмболэктомия по Fogarty

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget-Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями. О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровень закупорки эмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции

Оперативное вмешательство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины.

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда.

Читать еще:  Флебология лечение варикозного расширения венсклеротерапия

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при котором раздутый баллон выталкивает за собой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью ка­тетера Фогарти

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо пальпируемым, состояние больного улучшается, внешний вид конечности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нормализуются.

Сайт рентгенологической и…не только литературы

сайт поможет советом в трудных ситуациях

Главные записи

Популярные статьи

Эмболэктомия из бифуркаций аорты и артерий нижних конечностей

Артериальная эмболия ,как правило, наблюдается у больных с митральным пороком , бактериальным эндокардитом , постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями ритма сердца , с острым инфарктом миокарда , осложнившимся неспецифическим тромбэндокардитом ,аневризмой сердца Особенно часто эмболия встречается при мерцательной аритмии или трепетании предсердий Таким образом ,больные , поступающие с эмболией артерий , конечностей , представляют собой ,как правило, тяжелый контингент в основном ,пожилого и старческого возраста

Клиническая картина заболевания характеризуется внезапно появившейся декомпенсацией артериального кровообращения в одной или обеих нижних конечностях

Показания к операции Показанием являются все случаи эмболии , за исключением гангрены конечности ,требующей ампутации Чем быстрее будет восстановлено кровообращение в конечности , тем лучше прогноз для жизни больного и больше шансов сохранить конечность Поэтому эти операции относятся к разряду экстренных оперативных вмешательств

Анестезиологическое обеспечение Применяют местную или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию

Положение больного Больного укладывают на спину с небольшим отведением бедер , под коленные суставы подкладывают валики

Кожные покровы должны быть обработаны от середины живота до дистальных отделов нижних конечностей , причем конечности обрабатывают со всех сторон Стопы изолируют стерильными пеленками , но лучше использовать полиэтиленовые мешки для контроля цвета кожи стоп во время операции

При эмболии артерий нижних конечностей и аорты почти все эмболы могут быть удалены катетером Фогарти из доступа через бедренную артерию и верхней трети бедра

Проксимальный отдел общей бедренной артерии под пупартовой связкой лучше взять на турникет или обойти двойной петлей держалки Это значительно уменьшит кровопотерю в момент введения катетера Фогарти в артерию и выведения его из артерии

Эмболэктомия из бедренной артерии

Эмбол останавливается в месте отхождения глубокой артерии бедра Поэтому в первые часы пульсация артерии выше места эмболии , то есть на общей бедренной и наружной подвздошной артериях может быть даже усилена вследствие высокого периферического сопротивления потоку крови В дистальных отделах конечности пульс отсутствует Развивается клиническая картина тяжелой декомпенсации артериального кровообращения в конечности

Разрез общей бедренной артерии проводят продольно по передней стенке , начиная от места отхождения глубокой артерии бедра и проводя его вверх на 15 мм Если разрез сделать меньше ,то при выведении раздутого баллона с эмболами из артерии ее можно порвать Лучше выполнить поперечную артериотомию на половину или 23 окружности артерии, что исключает стенозирование сосуда при его ушивании Сразу после артериотомии пинцетом убирают тромбы из артерии и ее ветвей под визуальным контролем Далее используют стандартный катетер Фогарти фирмы «Север» или любой другой 5-7F для подвздошно-бедренного сегмента и 3-4 F для подколенной ,поверхностной и глубокой артерии бедра Даже после удаления под визуальным контролем всех эмболов и получения хорошего ретро- и ортоградного кровотока необходимо произвести ревизию катетерами Фогарти выше-и нижележащих отделов артерии Ибо не исключено ,что у больного имеются пристеночные тромбы ,являющиеся источником ретромбоза артерии

Сначала восстанавливают ортоградный кровоток Для этого под визуальным контролем вводят кончик катетера в просвет бедренной артерии вверх до места пережатия артерии турникетом или петлей Далее, распуская турникет ,легко и без усилий проводят катетер ретроградно внутри артерии за турникет , затягивая последний Катетер проводят на глубину 15-20см , то есть за тромб в аорту

Читать еще:  Тромбоз вен руки симптомы

Шприцем емкостью 1-2 мл раздувают баллон на конце катетера и выводят его из артерии При значительном сопротивлении выведению катетера необходимо выпустить немного о жидкости из баллона и продолжить выведению катетера

В ране артерии сначала появляются бело-серые эмболы , потом тромбы ,далее баллон катетера Тромбэмболэктомию повторяют еще1-2 раза до полной уверенности в отсутствии тромбов в проксимальном русле и получения хорошей струи крови из общей бедренной артерии

Подобную манипуляцию выполняют на поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра, используя более тонкие катетеры Фогарти В поверхностную бедренную артерию катетер проводят на глубину 30см ,чтобы проконтролировать наличие эмболов в подколенной артерии , а в глубокую артерию бедра –на глубину 10-15см в зависимости от типа ее ветвления Тромбэмболэктомию из этих артерий необходимо выполнять один ,максимум 2 раза , очень осторожно раздувая баллон во избежание травмы этих легкоранимых артерий Далее в артерии проводят пластмассовый катетер ,через который вводят сначала 1 000 ЕД гепарина ,а затем 2мл 2%раствора папаверина

Катетеры извлекают ,рану артерии зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5 с иглой 13 мм , захватывая по 1 мм от края артерии во избежание ее сужения Если края артерии все же надорвались при выведении раздутого баллона и эмболов , то необходимо выполнить боковую пластику артерии заплатой (а)

Эмболэктомия из подвздошной артерии

Окклюзия артерии эмболом происходит ,как правило, в устье общей подвздошной артерии, реже – в месте отхождения внутренней подвздошной артерии Наряду с декомпенсацией артериального кровообращения в конечности у больного отсутствует пульс на бедренной артерии этой конечности

12.7 Эмболэктомию выполняют ,применяя чрезбедренный доступ с проведением катетера Фогарти ортоградно на 15-20 см, то есть в аорту При этом часть эмбола или окружающий его тромб можно протолкнуть в расположенное рядом устье другой подвздошной артерии и вызвать эмболию противоположной нижней конечности Поэтому после эмболэктомии необходимо обязательно определить наличие пульсации на всех артериях противоположной конечности и ее внешний вид

При выведении катетера в момент проведения баллона из аорты в устье общей подвздошной артерии определяется умеренное сопротивление Большое сопротивление может свидетельствовать о перераздутом баллоне Необходимо забрать из него часть жидкости в шприц и с умеренным сопротивлением вывести катетер Тромбэмболэктомию повторяют неоднократно для полной уверенности в освобождении подвздошных артерий от эмболов и тромбов Проверяют ретроградный кровоток ,и при его неудовлетворительном состоянии производят ревизию катетерами Фогарти глубокой артерии бедра и поверхностной бедренной артерии Разрез общей бедренной артерии и рану на бедре зашивают типично

Эмболэктомия из бифуркации аорты

У больного наступает одномоментно декомпенсация артериального кровообращения и обеих нижних конечностях с отсутствием пульса на артериях дистальнее аорты

Особенностью эмболэктомии при эмболии бифуркации аорты является выполнение ее с применением билатерального чрезбедренного доступа Для этого типично обнажают бедренные артерии ,которые не пульсируют (см 8,2-8,7) В момент выполнения доступа ткани обескровлены

12.8-12.10

Поочередно через оба доступа выполняют продольную бедренную артериотомию с проведением катетера в аорту (то есть на глубину 20см) ,раздуванием баллона и выведением его из бедренных артерий с эмболами и тромбами Подобную манипуляцию выполняют неоднократно через оба доступа до полной уверенности в отсутствии эмболов и тромбов в аорте и подвздошных артериях После проверки ретроградного кровотока зашивают разрезы бедренных артерий и восстанавливают кровообращение в конечностях

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8сммежду внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4смот его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производитсяпоперечная артериотомияпримерно на 1/3ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty.Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, прико-1-о^ом раздутый баллон выталкивает за собой эмоил вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а

Рис. 7-12. Эмболэктомия катетером Fogarty. Удаление а) эмбола и б) дистального тромба, в) При чрезмерном раздувании баллона может надорваться интима; г) каптер Fogarty с раздутым и спавшимся баллончиком

это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

Читать еще:  Что такое варикоз малого таза и почему он возникает

Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10 —2см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производитсяпродольная артериотомия.При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе. бед-

Эмболэктомия по методу фогарти

а) Показания для бедренной эмболэктомии. Абсолютные показания: при установлении диагноза.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: полное исследование периферических пульсаций, вазография (внутривенная цифровая ангиография с вычитанием, IV DSA).
— Подготовка пациента: полная внутривенная гепаринизация 20000 ME ежедневно; коррекция уровня глюкозы при сахарном диабете. Исключите ишемическую болезнь сердца, требующую лечения, и фибрилляцию предсердий.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив окклюзии
— Ампутация
— Лимфатический свищ

г) Обезболивание. Общее или местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, ноги немного разведены; должна быть также доступна контралатеральная паховая область. Во время операции хирург должен иметь возможность контролировать пульсацию на ноге. Положите пациента на стол, который позволяет выполнять интраоперационную вазографию.

е) Доступ. Продольный разрез над общей бедренной артерией ниже пахового сгиба.

ж) Этапы операции:
— Анатомия
— Обкладывание и кожный разрез
— Выделение общей бедренной артерии
— Артериотомия и эмболэктомия
— Сосудистый шов

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Порядок расположения структур ниже паховой связки: изнутри кнаружи — вена, артерия, нерв (ИВАН).
— Большая подкожная вена впадает в бедренную вену антеромедиально, на 3-4 см ниже паховой связки.
— Ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает четыре ветви, которые должны быть сохранены для коллатерального кровоснабжения.
— Приблизительно на 5 см ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает глубокую бедренную артерию, которая отходит латерально или назад (иногда встречается двойная глубокая бедренная артерия).
— Артериотомия должна обеспечить доступ к поверхностной бедренной артерии и бедренной артерии.
— Вначале выполните проксимальную эмболэктомию, а затем дистальную (все главные ветви); не останавливайтесь до получения достаточного прямого и ретроградного кровотока.
— Чтобы предотвратить тромбоз, вызванный застоем во время манипуляции с другими ветвями, введите после эмболэктомии в очищенный сосуд гепаринизированный изотонический солевой раствор.
— Направьте эмбол на гистологическое и микробиологическое исследование.
— Накладывайте сосудистый шов таким образом, чтобы дистальный край артериотомии прошивался изнутри кнаружи (уменьшает риск создания ступеньки в линии шва).
— При малейшем риске стеноза сосуда при наложении шва, заберите и вставьте заплатку из смежной вены (никогда не используйте большую подкожную вену нижней конечности, потому что она может потребоваться позже, как шунтирующий трансплантат).
— Прежде, чем закончить закрытие артериотомии, выполните промывание, вначале открыв дистальный, а затем проксимальный зажим перед окончательным завязыванием сосудистого шва.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Интраоперационная потеря пульсации: повторный маневр Фогарти, возможна ангиография на столе.
— При малейшем подозрении на синдром замкнутого пространства должна быть выполнена фасциотомия.

к) Послеоперационный уход после эмболэктомии:
— Медицинский уход: системная гепаринизация на фоне лечения варфарином. Удалите активный дренаж на 2-й день.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: в зависимости от общей ситуации, 1-2 недели.

л) Этапы и техника эмболэктомии из бедренной артерии:
1. Анатомия
2. Обкладывание и кожный разрез
3. Выделение общей бедренной артерии
4. Артериотомия и эмболэктомия
5. Сосудистый шов

1. Анатомия. Эмбол может располагаться в различных отделах бедренной артерии. Обычно он находится непосредственно возле бифуркации поверхностной и глубокой бедренной артерии. Однако он может располагаться практически в любом месте (от седловидного аортального эмбола до периферического эмбола в области трифуркации на голени). Здесь будет описана эмболэктомия в области поверхностной бедренной артерии.

2. Обкладывание и кожный разрез. При эмболэктомии обрабатывается и обкладывается стерильным способом вся нижняя конечность вместе с лонной областью. Разрез кожи выполняется над местом предполагаемого нахождения эмбола и ведется продольно, так чтобы обнажить максимально возможный сегмент артерии.

Показание к любой эмболэктомии основано на различии между эмболией и острым артериальным тромбозом при патологических изменениях периферических артерий как основном заболевании. Первый шаг для периферической локализации эмбола — выполнение ангиографии. Без ангиографии можно обойтись только при наличии четкой клинической картины центральной бедренной эмболии.

3. Выделение общей бедренной артерии. После выделения сосудов бедра на протяжении, по крайней мере, 10 см, подкожная ткань разводится в стороны ранорасширителем и сосуд мобилизуется со всех сторон. Поверхностная бедренная, глубокая бедренная и общая бедренная артерия берутся на сосудистые петли.

Рекомендуется закрыть эти сосуды атравматичными сосудистыми зажимами или подготовить их к перемежающейся окклюзии путем двойного обведения сосудистыми петлями. Если при пальпации подтверждено отсутствие изменений стенки сосуда (эмболическая окклюзия), артерия вскрывается поперечным разрезом; при патологических изменениях стенки сосуда (подозрение на периферическую окклюзию артерии) выполняется продольный разрез выше бедренной бифуркации.

В наружную подвздошную, поверхностную бедренную и глубокую бедренную артерию вводится катетер Фогарти, и эмбол удаляется.

4. Артериотомия и эмболэктомия. При интактной стенке сосуда может быть достаточно выполнения поперечного разреза выше бедренной бифуркации. Сосуд с выраженными артериосклеротическими изменениями потребует продольного разреза и ангиопластики заплаткой, взятой из большой подкожной вены нижней конечности.

В каждом случае катетер Фогарти вводится в краниодистальном направлении, чтобы удалить эмболические сгустки из всех трех ветвей после наполнения баллона. Эмболэктомия должна продолжаться до тех пор, пока из каждой артерии не будет получен активный артериальный кровоток. Затем, чтобы предотвратить рецидив, начинается местная и системная гепаринизация. Она включает введение гепаринизированного изотонического солевого раствора в поверхностную и глубокую бедренную артерию.

5. Сосудистый шов. При неизмененном сосуде для закрытия артериотомии используется поперечный непрерывный шов полипропиленом 6-0 с двумя иглами. Для расширения артерии в присутствии больших бляшек может потребоваться ангиопластика венозной заплаткой, тогда предпочтительнее отдельные швы. Всегда прокалывайте артериальную стенку изнутри кнаружи, особенно в дистальных сегментах.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector