25 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Флебит и тромбофлебит протокол оказания помощи на этапе смп

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах.

Авторы:
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

СОКРАЩЕНИЯ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ
Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

3. КОД ПО МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Синдром верхней
полой вены

Тромбофлебиты
подкожных вен
верхней конечности

Тромбозы
глубоких вен
верхних
конечностей

Синдром нижней
полой вены

Тромбофлебит
поверхностных вен
нижних конечностей

Тромбоз глубоких
вен
нижних конечностей

5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
 время возникновение и характер проявлений заболевания;
 взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
 наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
 наличие сопутствующих заболеваний.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
 оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
 визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
 оценка пульса и артериального давления;
 оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
 определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
 определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
 развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
 определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
 проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
 в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;
 проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.2. Показания к госпитализации.
• Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.
• При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
• Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
• Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

Читать еще:  Тромбоз после кесарева сечения

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
• Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
• Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
• Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
• Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
• Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг
далее: подкожно
450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч
ИЛИ внутривенно
15 Ед/кг/час
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин
1 мг/кг 2 раза в сутки

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Определение [1]:
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
· усиление венозного рисунка;
· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;

Читать еще:  Свойства противоварикозного трикотажа

Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФЛЕБИТЫ, ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол 18 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФЛЕБИТЫ, ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром. 2. Код протокола: 3. Код (ы) МКБ-10: I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей Тромбоз глубоких вен БДУ I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением I87.0 Постфлебитический синдром 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВБ варикозная болезнь ВРВНК варикозное расширение вен нижних конечностей ДБК добезилат кальция ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВЛ искусственная вентиляция легких ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография КТА КТ ангиография

2 КФК креатинфосфокиназа ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛФК лечебная физкультура МКБ международная классификация болезней МНО международное нормализованное отношение МРА магнитно-резонансная ангиография МРТ магнитно-резонансная томография МФФ микронизированная флавоноидная фракция ОАК общий анализ крови ПГ простагландины ПТБ посттромботическая болезнь/синдром РКИ рандомизированные контролируемые исследования УД уровень доказательности УЗДГ ультразвуковая допплерография ФГДС фиброгастродуоденоскопия ФЛП флеботропные лекарственные препараты ХВН хроническая венозная недостаточность ХЗВ хронические заболевания вен ЭКГ электрокардиография 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые, дети. 7. Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение [1]: Тромбоз глубоких вен конечностей формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств. Тромбофлебит воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза. 9.Клиническая классификация [1]: По течению: острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней); подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней); хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца). По локализации патологического процесса различают:

3 тромбофлебит поверхностных вен; тромбоз глубоких вен. 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: УЗАС; коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО) ОАК Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет 10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: ОАК; ОАМ; Б/х крови; ЭКГ; флюорография и/или рентгенография грудной клетки Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: D-димер; КТ Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: ЭКГ. 11. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса): 11.1 Жалобы: отек конечностей; появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен; усиление венозного рисунка; цианоз конечности;

4 болезненность при нагрузке; боли при прикосновении. Анамнез: чаще начало острое; длительное неудобное положение; наличие внутривенных инъекций; наличие оперативных вмешательств; коагулопатии; прием гормональных препаратов; наличие травм конечностей; малоподвижный образ жизни; варикозное расширение вен; резкая непривычная нагрузка; ранее перенесенный тромбоз; беременность Физикальное обследование: общий осмотр: усиление венозного рисунка; отек; наличие расширенных вен; эритема над пораженным участком; пальпация: боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); напряжение мягких тканей; болезненность по ходу воспаленного инфильтрата; локальная гипертермия; 11.3 Лабораторные исследовании: ОАК: Лейкоцитоз Повышение СОЭ Коагулограмма: гиперкоагулция. Появление D-димера 11.4 Инструментальные исследования. УЗАС: наличие тромбов; утолщение стенки вен; ригидность участка вен; отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);

5 наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов; патологическое расширение, увеличение вен. Флебография, каваграфия: отсутствие контрастирования сосуда; появление коллатералей; наличие пристеночных тромбов Показания для консультации узких специалистов: консультация узких специалистов при наличии показаний Дифференциальный диагноз: Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера- Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом. Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражѐнной конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чѐткой границей на уровне места закупорки артерии. Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз). 12. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбоз); флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию); восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему; симультанное поражение поверхностных и глубоких вен. Показания для плановой госпитализации: посттромботическая болезнь. 13. Цели лечении: фиксация и рассасывание тромбов; профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия); улучшение качества жизни.

6 13. Тактика лечения: 13.1 Немедикаментозное лечение: Режим I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния); В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим. После исключения флотации назначается общий режим. Диета 10. Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж. Таблица 1. Выбор класса компрессионного изделия 1 класс компрессии — ретикулярный варикоз, телеангиэктазии мм.рт.ст — функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног» 2 класс компрессии мм.рт.ст 3 класс компрессии мм.рт.ст 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст — профилактика варикоза у беременных — ХВН без трофических расстройств (2 3 классов по СЕАР), в том числе у беременных — состояния после флебэктомии или склерооблитерации — для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных — ХВН с трофическими расстройствами (4 5 классов по СЕАР) — острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни — тромбоз глубоких вен — посттромбофлебитическая болезнь — лимфовенозная недостаточность — Лимфедема — Врожденные ангиодисплазии 13.2 Медикаментозное лечение: Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]: НПВС; Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]: гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно; Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]: ривароксабан 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта; дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев; апиксабан 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев. Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]: варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО

7 Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба. Тромболизисная терапия: урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу ЕД, затем непрерывно за 12 ч еще ЕД; стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса в/в капельно, в начальной дозе МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД С, 5]. Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней) Другие виды лечения: нет; 13.4 Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Виды операции: «Традиционная» хирургия: кроссэктомия; флебоцентез; тромбэктомия; стриппинг; пликация вен; диссекция перфорантных вен; Эндоваскулярная хирургия: механическая тромбэктомия; катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция; имплантация кава-фильтра; стентирование вен; Гибридная хирургия: Сочетание вышеуказанных методов. Показания к операции: подтвержденная флотация тромба; угроза развития «синей» флегмазия; восходящий тромбофлебит; рецидивирующая ТЭЛА; Противопоказания к операции: агональное состояние пациента Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Читать еще:  Расшифровка показателей и возможные заболевания

8 13.5. Профилактические мероприятия: своевременное лечение варикозной болезни; внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line); активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек; компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности; контроль свертываемости крови при беременности; ранняя активизация после оперативных вмешательств Дальнейшее ведение: наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год; ультразвуковое обследование раз в год. 14. Индикаторы эффективности лечения: регрессия клинических проявлений; подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке; предотвращение риска развития ТЭЛА. III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 15. Список разработчиков протокола: 1) Коспанов Нурсултан Айдарханович кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК. 2) Турсынбаев Серик Еришович доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечнососудистой хирургии. 3) Жусупов Сабит Муталяпович кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница 1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области. 4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии. 5) Юхневич Екатерина Александровна магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины. 16. Конфликт интересов: отсутствует. 17. Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

9 18. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 19. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология — Руководство для врачей — Москва. Медицина ) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): ) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost Jul;86(1): PubMed PMID:

Тромбоз артерий нижних конечностей карта вызова

Сегодня раскроем тему: «Тромбоз артерий нижних конечностей карта вызова» от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»

Тромбоз – окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Эмболия – окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже – воздух или жир).

Тромбоз и эмболия приводят к тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.

Клиническая картина зависит от локализации закупорки и состояния коллатерального русла. Классическая картина острой некомпенсированной ишемии конечности – боль и парестезии, побледнение и похолодание, исчезновение пульсации ниже окклюзии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой, потерей болевой и тактильной чувствительности, а в последующем гангреной конечности.

Острая тромбоэмбологенная ишемия конечностей – хирургическое заболевание, приводящее, как правило, к инвалидизации, а при возникновении осложнений к летальности.

Флебит и тромбофлебит – протокол оказания помощи на этапе СМП

I80 Флебит и тромбофлебит

Основные клинические симптомы

Тромбофлебит поверхностных вен

  • Острые, тянущие боли, пальпаторно – плотный болезненный тяж по ходу тромбированной вены;
  • Местная гиперемия;
  • Возможна умеренная гипертермия.

Тромбоз глубоких вен

  • Острые боли, чувство расписания, болезненность при пальпации мышц пораженной конечности;
  • Отек, цианотичный оттенок кожных покровов дистальных отделов конечности;
  • Гипертермия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. При уровне SpО2 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Эмболия и тромбоз артерий конечностей – протокол оказания помощи на этапе СМП

I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточнённых

Основные клинические симптомы

Эмболия и тромбоз артерий верхних или нижних конечностей

  • Боли в пораженной конечности, усиливающиеся при движениях;
  • Кожные покровы ниже зоны тромбоза бледно-мраморные, холодные на ощупь;
  • Отсутствие пульса ниже зоны тромбоза;

В течение 1 часа:

  • нарушения кожной чувствительности;

В течение 6 часов:

  • возможно развитие вялого паралича с арефлексией;
  • ишемическая мышечная контрактура с подкожными кровоизлияниями и очагами гангрены.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. При уровне SpО2 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) -это формирование сгустка крови («тромба») в глубоких венах. В 1865 году Вирхов описал сочетание патологических факторов, которые являются основным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известных как триада Вирхова. Она включает в себя изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Дальнейшее развитие учения о тромбоз показало, что компоненты «триады Вирхова» отнюдь не равнозначны и значение каждого из перечисленных факторов до сих пор является предметом дискуссии.

Предпосылки к развитию венозного тромбоза

Операция и травма

Высокая распространенность и отсутствие тенденции к снижению частоты венозного тромбоза связанные с растущим числом оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего обезболивания с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперированных пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией. Так, подсчитано, что только на 1200000 операций на органах брюшной полости, сделанных в США в течение года у больных в возрасте старше 40 лет, развивается 158 тыс. Случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Иммобилизация нижних конечностей

Данные литературы свидетельствуют об увеличении риска послеоперационного тромбоза при ожирении. Причинами склонности больных с ожирением к венозным тромбоэмболических осложнений считают нарушение фибринолитической активности, физической активности и длительный срок иммобилизации в послеоперационном периоде.

Беременность и роды

В промышленных развитых странах осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — эмболия легочной артерии — основная причина материнской смертности. Частота летальных исходов этого генеза при поражении малого круга кровообращения составляет 1-3 на 100 000 родов (MR Toglia, 1996). Риск развития проявляется клинически Т. Е.Л. А. у беременных женщин составляет в среднем 0,1-0,2% на 1000 родов в антенатальном и 0,1-0,8% на 1000 родов — в постнатальном периодах. Тромбоз глубоких вен, как источник эмболии, развивается преимущественно в третьем триместре с частотой 1 на 200, или 5,9 / 1000 родов (D. Bergqvist et al., 1983). Поэтому в послеродовом периоде частота возникновения тромбоэмболии в 3-6 раз выше, чем до родов. К факторам, способствующим тромбообразованию и увеличивают риск развития эмболии у беременных, относят: операцию, осложненные и повторные роды, длительный, более 2-х суток постельный режим, преэклампсии, возраст старше 35 лет, наличие операций и травм нижних конечностей и таза в анамнезе , варикозное расширение вен и, особенно, посттромбофлебитической болезнь нижних конечностей.

С увеличением возраста значительно снижается мобильность пациента, увеличиваются нарушения кровотока и венозный стаз, уменьшаются эластичность и тонус сосудистой стенки за счет структурных изменений, усиливает Тромбогенные дилатацию вен. Прогрессирующие с возрастом функциональные изменения в системе гемостаза обусловливают развитие «претромботичного» состояния, проявляется повышением активности свертывания, снижением фибринолиза.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector