1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбофлебит сигмовидного синуса

Симптомы и лечение тромбоза сигмовидного синуса

Возникновение тромба в сигмовидном синусе происходит вследствие гнойного воспаления, очаг которого локализуется в области венозного кровотока черепно-мозговых сосудов.

Функция сигмовидного синуса

Синусы твердой оболочки мозга работают по принципу вен и вместе с тем принимают участие в переработке ликвора — спинномозговой жидкости. Но, несмотря на общую с венами функцию, мозговые синусы имеют совершенно другую структуру. К примеру, их просвет имеет форму треугольника, а не круга, как у вен. Внутри синусов отсутствуют клапаны, и при разрезе не наблюдается их спадания. Кровь через них проходит под небольшим давлением, что и позволяет с легкостью образоваться тромбу на синусных стенках.

Венозная кровь, проходящая через борозды и оболочки головного мозга, глазницы, глазные яблоки, внутреннее ухо, череп, попадает в синусы. Из них она поступает в полость внутренней яремной вены, располагающейся в районе яремного отверстия.

Сигмовидный синус — один из синусов твердой мозговой оболочки — тесно прилегает к сосцевидному отростку височной кости с внутренней стороны. В этот сосуд впадают более мелкие костные вены сосцевидного отростка. Одним из своих концов синус соединяется с луковицей яремной вены, которая прилегает ко дну барабанной полости.

Как возникает тромб

Возникновение тромбов в сигмовидном синусе происходит чаще, чем, к примеру, в пещеристом. Зачастую патологический процесс в других синусах твердой мозговой оболочки происходит как следствие тромбоза в сигмовидном синусе.

Локализуясь в гайморовых пазухах или в среднем ухе, инфицированный гной распространяется через кровеносную систему эмиссарных вен в сигмовидный синус. Оседая на стенке, инородная частичка (эмбол) индуцирует образование тромба, которое сопровождается гнойным воспалительным процессом.

Как только гнойная частица начинает контактировать с синусной стенкой, в последней начинается воспалительный процесс, именуемый перифлебитом, или перисинуозным абсцессом.

Прогрессирование патологии ведет к распространению негативного явления на всю стенку синуса. Внутри его полости начинает откладываться фибрин, отчего тромб быстро увеличивается в размерах и может полностью закрыть сосудистый просвет.

С ростом тромба от него отделяются частички, которые распространяют инфекцию в венозном проходе. Так гнойные метастазы могут оказаться в правом предсердии, а оттуда — в малом круге кровообращения. Это повлечет за собой формирование метастазов в легких. Также бактерии могут попасть в левое предсердие, а через него — в большой круг кровообращения. В этом случае метастазы могут образовываться на сердечных клапанах, в ткани суставов, в почках и прочих органах и тканях.

Характерные симптомы

При тромбообразовании на стенках сигмовидного синуса принято различать симптомы общего и местного характера.

Рассмотрим сперва местные симптомы этого патологического состояния:

  1. Наблюдается нарушение оттока от мягких тканей, располагающихся в задней и верхней частях сосцеобразного отростка. Это приводит к отечности этой зоны и болезненным ощущениям у пациента при ее пальпации.
  2. В случае распространения воспалительного процесса на яремную вену в области переднего сосудистого пучка шеи можно нащупать тяж, который образовался вследствие закупорки и воспаления сосуда. При этом пациент будет чувствовать боль, пытаясь повернуть голову в сторону.
  3. Также развитие воспаления в яремной вене может спровоцировать нарушение функции IX и X пар черепно-мозговых нервов. В таком случае вышеописанные симптомы могут дополняться затруднением при глотании, снижением частоты пульса (брадикардией) и сиплостью голоса пациента, у которого наблюдаются нарушения артикуляции.

Общие симптомы при тромбозе сигмовидного синуса следующие:

  • отмечается резкое повышение температуры тела с таким же резким понижением;
  • пациент жалуется на локальную боль в виске в районе одного из полушарий;
  • при снижении температуры наблюдается повышенное потоотделение;
  • кожа пациента приобретает бледный, иногда землистый оттенок;
  • шелушение склер и кожи;
  • сильный озноб;
  • сильные мучительные мигрени;
  • тошнота, рвота;
  • судороги в мышцах;
  • у пациента путается сознание;
  • спонтанное возбуждение резко сменяется апатией и сонливостью;
  • давление спинномозговой жидкости повышается, она, обычно бесцветная, может окрашивается в желтый цвет;
  • анализ крови, взятой у больного в момент повышенной температуры, по своим показателям аналогичен состоянию сепсиса;
  • у пациента отмечается гипохромное малокровие;
  • активное формирование лейкоцитов;
  • скорость оседания эритроцитов повышена;
  • для нейтрофилов (один из видов лейкоцитов) характерна зернистая структура.

Клиника тромбоза сигмовидного синуса тяжелая. Симптомы заболевания составляют неблагоприятный прогноз, особенно на фоне воспаления мозговых оболочек. Пациентам должна назначаться интенсивная терапия.

Лечение тромбоза сигмовидного синуса

Терапия назначается оперативно. Даже малейшее затягивание с принятием решения или проведением необходимых процедур может повлечь за собой фатальные последствия.

Консервативная терапия необходима для того, чтобы подавить септические симптомы. Это производится с помощью антибиотиков, вводимых внутривенно или непосредственно в канал спинного мозга. Вместе с данными медикаментами пациенту назначается препарат группы антикоагулянтов, к примеру, Гепарин.

Если того требует развитие гнойного тромбоза, выполняется хирургическое вмешательство с целью ликвидации его первичных очагов и пораженных участков сигмовидного синуса. После операции пациенту назначают следующие группы медикаментов:

  • антибиотики;
  • препараты мочегонного действия;
  • иммунокорректирующие средства;
  • поливитаминные комплексы;
  • понижающие свертываемость крови.

В процессе лечения в рационе пациента должно быть большое количество белка.

Очень важно предупредить осложнения тромбоза сигмовидного синуса. В их число входит поражение менингеальных структур, окружающих головной мозг, в результате чего может произойти отек полушарий и впадение больного в состояние комы.

Лор-РО

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Прочитать о докторе подробнее

Запись на консультацию к специалисту

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Прочитать о докторе подробнее

Запись на консультацию к специалисту

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Прочитать о докторе подробнее…

Запись на консультацию к специалисту

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее…

Запись на консультацию к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Тромбофлебит сигмовидного синуса.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Отогенный сепсис (trombophlebitis sinus sigmoidei; septicopyaemia otogenica).

Частое вовлечение синуса в заболевание объясняется тем, что он на большом протяжении непосредственно прилежит к сосцевидному отростку, где главным образом разыгрывается воспалительный процесс при остром мастоидите и нередко при хроническом отите. Кроме того, в сигмовидный синус впадают мелкие костные вены сосцевидного отростка, инфицирование которых распространяется на синус. Другие венозные пазухи — верхняя и нижняя каменистая, пещеристая, отдаленные от воспалительного очага в сосцевидном отростке, заболевают несравненно реже.

Поражение синуса на первом этапе ограничивается только наружными слоями его стенки. При повреждении интимы пазухи проникшими микробами и токсинами начинает постепенно образовываться тромб, чему способствует замедление тока крови и общая инфекция, вследствие которой происходят изменения свойств крови и эндотелия. Вначале тромб расположен только на стенке синуса, обращенной к сосцевидному отростку (пристеночный тромб); постепенно увеличиваясь за счет дальнейшего выпадения форменных элементов, тромб выполняет весь просвет синуса, становится абтурирущим . Он может распространиться вниз — до яремной вены и вверх — до слияния синусов и далее.

Инфицированный тромб является причиной тяжелого общего септического заболевания. Оторвавшиеся от концов тромба кусочки заносятся в виде эмболов в систему малого круга кровообращения, в результате чего часто развиваются инфаркты легких и абсцессы. Проникая в большой- круг кровообращения, эмболы дают метастазы в почках, печени, суставных сумках и т. д. Инвазия микробов через стенку синуса не всегда вызывает образование тромба. Наблюдаются отогенные септикопиемии, протекающие без тромбоза синуса.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Симптомы.

Тромбофлебит сигмовидного синуса

Наиболее частый вид отогенного сепсиса характеризуется следующими отличительными признаками: 1) сильным ознобом, повторяющимся иногда по 2—3 раза в день, 2) скачущим характером температуры: она достигает своего максимума (40—41°) обычно днем, и затем резко снижается до нормы или ниже, 3) метастазами, которые в виде гнойников могут образоваться в любой части тела. Первые два признака обычно имеются с самого начала заболевания; третий признак непостоянен и его появление зависит в значительной мере от периода заболевания. Более редкий тип течения характеризуется: 1) общим тяжелым состоянием больного, резкой интоксикацией организма и угнетением центральной нервной системы, 2) высокой температурой, имеющей характер continua без ознобов, и 3) септическим поражением эндокарда, почек, печени и других органов, кровоизлияниями и т. д. Метастазов в виде гнойников обычно не отмечается.

Читать еще:  Что будет если не лечить варикоцеле возможные последствия

Между приведенными двумя ярко отличительными типами течения имеется ряд переходных форм.

Остановимся подробнее на более частом типе течения сепсиса. Заболевание обычно имеет бурное начало. При остром отите у больного с нормальной или повышенной температурой при общем удовлетворительном состоянии внезапно, чаще в середине дня, появляется озноб, длящийся 20—30 минут, после чего температура, быстро повышаясь в течение 1—2 часов, достигает максимума (40—41°, а иногда и выше) и затем сразу падает до нормы и ниже. Падение температуры сопровождается проливным потом. У детей часто отсутствуют озноб и проливные поты; температура имеет характер continua.

Для выявления температурных скачков температуру необходимо измерять через каждые 2 часа.

Пульс обычно учащается по мере повышения температуры. Частый пульс после падения температуры считается в прогностическом отношении неблагоприятным признаком.

По мере повторения озноба общее состояние больного заметно ухудшается, он худеет, цвет лица приобретает землистый оттенок. Язык всегда сухой, обложенный. Больной жалуется на пульсирующие головные боли, тяжесть в голове; иногда же субъективные жалобы отсутствуют.

В части случаев имеются также местные симптомы: 1) болезненность при надавливании и припухлость по заднему краю сосцевидного отростка; 2) болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Описанная форма отогенного сепсиса в большинстве случаев, если не присоединяется абсцесс в важном для жизни органе, имеет довольно длительное течение. Будучи предоставлена самой себе, болезнь, как правило, ведет к смерти. Далеко не редко осложнение тромбофлебита менингитом и абсцессом мозжечка. Самостоятельное излечение возможно только как редкое исключение. Оперативное вмешательство, если больной не находится уже в безнадежном состоянии и нет тяжелых метастазов, делает прогноз более благоприятным.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Диагноз.

Резкие колебания температуры, озноб и метастазы позволяют поставить диагноз сепсиса. Наличие острого отита дает право признать сепсис отогенным и предпринять операцию на ухе. При этом сочетании общих и местных симптомов распознавание не представляет трудностей. Как мы видели, метастазы появляются лишь в более или менее позднем периоде сепсиса, интересы же больного требуют возможно более раннего диагноза и операции именно в момент, когда еще нет метастазов. В этом случае диагноз иногда труден, особенно если температура не имеет скачущего характера.

Распознавание требует тщательного общего клинического исследования больного и дифференциации заболевания с малярией, брюшным тифом, пневмонией, милиарным туберкулезом, гриппом. В практической работе можно руководствоваться следующими положениями: если температура при остром отите после подъема в первые дни стала снижаться, а затем внезапно в сопровождении озноба принимает скачкообразный характер, то при отсутствии веских данных, говорящих о малярии или другом заболевании, диагноз отогенного сепсиса можно считать обоснованным и операцию на сосцевидном отростке с обнажением и ревизией синуса срочно показанной.

Сложнее обстоит дело при хронических отитах, так как наличие хронического отита не говорит еще об отогенном происхождении сепсиса. Если при тщательном всестороннем исследовании больного не удается установить причину сепсиса, то при эпитимпанитах можно предположить связь сепсиса с кариозным процессом в височной кости и предпринять п р о б н у ю о п е р а ц и ю .

При сепсисе отмечаются значительные изменения со стороны крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов уменьшается; цветной показатель понижается. Лейкоцитоз достигает 15000—18000.

Наиболее характерными изменениями являются лимфопения, анэозинофилия и сдвиг нейтрофильного ядра влево. В тяжелых случаях процент лимфоцитов падает до 4—5, появляются юные формы и миелоциты. Увеличение процента лимфоцитов и появление эозинофилов служат в прогностическом отношении благоприятным признаком. В связи с антибиотикотерапией типичное течение отогенного сепсиса значительно изменилось. Наиболее яркие симптомы — озноб, резкое повышение температуры, большие сдвиги в гемограмме—сейчас встречаются не часто. Это обстоятельство усложняет, затрудняет диагностику. Требуется тщательное изучение анамнеза, вдумчивая оценка клинических симптомов и внимательное наблюдение за динамикой заболевания.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Лечение.

При первых симптомах отогенного сепсиса показано срочное оперативное вмешательство. При остром отите производят простую операцию, а при хроническом — радикальную. Тщательное удаление патологически измененной кости, вскрытие всех клеток сосцевидного отростка дополняют широким обнажением синуса. Если стенки синуса не изменены, то операцию на этом заканчивают.

Улучшение общего состояния и падение температуры в ближайшие после операции дни указывает, что первичный септический очаг был расположен в сосцевидном отростке и улучшение наступило вследствие удаления очага и прекращения поступлений инфекции в общий ток крови. При отсутствии улучшения нужно предположить тромб в синусе и произвести обследование синуса. Осмотр и пальпация не дают достаточно убедительных данных, и для выяснения состояния синуса нужно сделать пробную пункцию. Если кровь при пункции получить не удается, то диагноз тромбоза не вызывает сомнений. В ряде случаев шприц отсасывает гнойную жидкость, что указывает на гнойное расплавление тромба.

После того как установлено наличие тромба, приступают к его удалению. Наружную стенку синуса разрезают на протяжении соответственно намечающейся величине тромба, после чего ножницами удаляют наружную стенку; обнаженный тромб захватывают пинцетом и извлекают. Полное удаление тромба не всегда удается, так как его размеры могут быть весьма велики. В большинстве случаев, как показывает опыт, достаточно удалить только центральную его часть. Если в состоянии больного не наступает улучшения, несмотря на пенициллинотерапию, то прибегают к полному удалению тромба. Трепанационную рану расширяют кверху и кзади вплоть до конца тромба. Книзу и кпереди доходят до луковицы яремной вены. Наилучший и менее опасный для лицевого нерва подход к луковице яремной вены разработал А. Ф. Иванов. Если и при этом кровь из нижнего отрезка не изливается, то производят дополнительно операцию перевязки яремной вены.

При тромбировании самой вены перевязка и иссечение пораженной ее части необходимы.

Операция на синусе не исчерпывает лечения отогенного сепсиса. Она является важнейшей, но все же только частью лечения. Операция уничтожает септический очаг и тем прекращает поступление в кровь микробов. Дальнейшее же лечение имеет целью помочь организму преодолеть успевшую уже проникнуть инфекцию и воздействовать на вызванные ею патологические процессы.

Коренной перелом в лечении сепсиса произошел с введением пенициллинотерапии. Можно сказать, что с появлением пенициллина наступила новая эра в лечении этого тяжелого заболевания. По данным отечественных клиник, летальность даже в тяжелых случаях с метастазами в легких сведена к минимуму.

Пенициллин вводится внутримышечно. При определении дозы исходят из тяжести заболевания — от 400 000 до 1 000 000 ЕД в сутки. По мере улучшения состояния больного дозу постепенно снижают. В части случаев пенициллинотерапия остается безуспешной. Основными причинами являются неполное хирургическое удаление септического очага в височной кости, синусе, луковице яремной вены или в самой яремной вене, а также резистентность некоторых штаммов к пенициллину. Сейчас широко применяются и другие антибиотики, обладающие более широким диапазоном действия. Нужно исследовать чувствительность флоры к применяемым антибиотикам.

Для тонизирования сердечной деятельности вводят подкожно камфару; при нарушениях деятельности сердца применяют дигален, кофеин, строфант. Нужно обеспечить достаточное введение витамина С. Рекомендуется обильное питье (1—2 л в день — чай, кофе и т. д.).

Читать еще:  Тромбоз к какому врачу обратиться

Отогенный арахноидит. Отогенный арахноидит — ограниченное серозное воспаление в субдуральном и субарахноидальном пространстве — наблюдается как самостоятельное осложнение при остром и хроническом отите и как стадия в развитии отогенного менингита или абсцесса мозга.

Симптоматология зависит от локализации и распространения арахноидита и от характера сопутствующих изменений в мозгу и черепно-мозговых нервах. Наиболее часты следующие симптомы: головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота. При исследовании вестибулярного аппарата обнаруживают некоторые нарушения, которые указывают на ретролабиринтное (центральное) поражение.

Отсутствие характерных, а тем более специфичных для этого заболевания симптомов делает дифференциальную диагностику трудной. Диагноз отогенного арахноидита нередко ставят и без достаточных оснований, основываясь при этом только на наличии головной боли.

Лечение. Лечение хирургическое: мастоидотомия при остром среднем отите или радикальная операция уха при хроническом отите. Производят широкое обнажение твердой мозговой оболочки, а при соответствующих показаниях — пункцию боковой цистерны.

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и септикопиемия

Содержание

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса — эти осложнение является одними из наиболее частых при воспалительных заболеваниях уха, фурункулах на лице. Вследствие непосредственного контакта с задневнутренней стенкой сосцевидного отростка в воспалительный ушной процесс иногда вовлекается сигмовидный синус, тем более что в него вливаются мелкие вены кости сосцевидного отростка.

Другие венозные синусы (каменистый, пещеристый) поражаются первично очень редко. Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса встречается примерно одинаково часто при остром и хроническом гнойном среднем отите (преимущественно осложненном холестеатомой).

Причины развития тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса

Возбудители тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса — это стрептококк, стафилококк, пневмококк и другие бактерии. Преобладает смешанная бактериальная флора.

Тромбофлебит сигмовидного синуса возникает чаще всего контактным путем (вследствие воспалительного процесса в прилежащей кости или перисинуозного абсцесса), значительно реже с током крови или лимфы (гематогенным и лимфогенным путем при фурункулах на лице).

Наружная стенка сигмовидного синуса утолщается и изменяет окраску. Из голубой стенка сигмовидного синуса становится белой или желто-серой. В дальнейшем образуются грануляции или некроз. Если своевременно не производится операция, то воспалительный процесс распространяется на внутренний эндотелиальный слой стенки сигмовидного синуса.

Повреждение эндотелия и изменение биохимического состава крови, вызванные проникшими микробами или их токсинами в сочетании с замедлением тока крови, ведут к образованию вначале пристеночного, а затем обтурирующего (закупоривающего) тромба (тромбоз сигмовидного синуса).

Тромбоз сигмовидного синуса чаще бывает ограниченным, но он может иногда распространиться ретроградно на поперечный синус вплоть до слияния венозных синусов или даже на синусы противоположной стороны, а книзу — на луковицу яремной вены и яремную вену вплоть до безымянной вены. Возможно распространение процесса тромбофлебита и тромбоза на верхнюю и нижнюю каменистый и пещеристый синусы.

Образование тромба является защитной реакцией на проникновение инфекции, но вместе с тем и опасным осложнением тромбофлебита. При маловирулентной инфекции и хороших иммунобиологических реакциях организма тромб может остаться стерильным (известны случаи неожиданного нахождения старого тромба в сигмовидном синусе на МРТ головного мозга (ангиография) и у лиц, умерших от заболеваний, не связанных с ухом). Однако в преобладающем большинстве случаев тромб инфицируется, нередко нагнаивается и сам становится источником инфекции. С током крови инфицированные эмболы или бактерии попадают в малый или большой круг кровообращения.

При хроническом отите преобладают метастазы тромбов в легких. Возможно ретроградное распространение тромба на впадающие в поперечный синус вены мозговых оболочек с образованием абсцесса в мозжечке или затылочной доле мозга. Абсцесс мозжечка или головного мозга может возникнуть также при нагноившемся тромбе путем разрушения внутренней стенки пазухи и распространения процесса на субарахноидальное пространство и мозговую ткань.

Сепсис («заражение крови») может развиться в результате поступления микроба через стенку синуса и без образования тромба (чаще при остром отите). Наконец, очень редко встречается и такая форма сепсиса, которая вызывается поступлением инфекции в общий ток кровообращения из множественных тромбированных мелких костных вен сосцевидного отростка (остеофлебитическая пиемия).

Симптомы сепсиса

Сепсис в следствие отита — это общее инфекционное заболевание. Чаще сепсис (заражение крови) характеризуется следующей триадой синдромов:

  • скачущий характер температуры (повышение до 40-41° С с быстрым снижением до нормы, сопровождающимся проливным потом, однократное, а иногда несколько раз в сутки)
  • ознобы в фазе повышения температуры, чаще потрясающие
  • метастатические абсцессы в легких, суставах, мышцах, подкожной клетчатке и т.д.

Реже сепсис протекает с высокой температурой типа continua без ознобов, без образования абсцессов, но с септическим поражением эндокарда, почек, печени, кишечного тракта и других органов, с тяжелой интоксикацией центральной нервной системы.

Течение сепсиса более тяжелое и быстро ведет к смерти. Однако чаще всего встречается смешанная форма сепсиса — так называемая септикопиемия.

Первый, наиболее частый, вид сепсиса (заражения крови) у детей обычно протекает без ознобов, с высокой температурой постоянного характера. У взрослых для представления об истинном характере температурной кривой необходимо измерять температуру каждые 3 ч. Пульс частый, малый, обычно соответствует температуре. Остающийся частым пульс после снижения температуры прогностически неблагоприятен. Лицо больного бледное, нередко имеет желтушный или землистый оттенок.

Иногда больные возбуждены, эйфоричны, иногда же вялы, апатичны. Вследствие циркуляторных нарушений, инфицирования мозговой ткани наблюдаются повышение внутричерепного давления, изменения глазного дна, очаговые мозговые симптомы. Возможен сопутствующий менингит или менингизм в результате токсического раздражения мозговых оболочек.

Изменения крови, выявляемые при сепсисе (заражении крови):

  • снижается уровень гемоглобина
  • появляются незрелые эритроциты и аномалийные формы с анизоцитозом, пойкилоцитозом, полихроматофилией, эритропенией
  • характерны высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, прогрессирующий при ухудшении

При тяжелых формах сепсиса (заражения крови) наблюдается также токсигенная зернистость нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при сепсисе резко повышена. Динамика изменений в крови имеет большое значение для оценки течения процесса и прогноза.

В зависимости от локализации метастазов могут возникать симптомы поражения тех или иных органов. Легочные метастазы чаще возникают при хроническом отите, они протекают по типу септической пневмонии с образованием множественных и мелких абсцессов, последние располагаются большей частью по периферии легкого (в местах конечного разветвления легочных артерий).

Абсцессы могут прорываться в бронх (благоприятный исход) или в полость плевры с образованием гнойного плеврита. Метастазы в суставные сумки могут привести к анкилозу суставов. Наиболее благоприятно протекают метастазы в подкожную клетчатку и мышцы.

Тромбоз сигмовидного синуса выявляется при:

Симптомы тромбоза сигмовидного синуса

Местные симптомы тромбоза сигмовидного синуса большей частью мало или совсем не выражены. Иногда наблюдающаяся отечность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка (симптом Гризингера) могут быть следствием как тромбоза, так и перисинуозного абсцесса. Тромбоз луковицы яремной вены очень редко проявляется в виде поражения IX—XII черепных нервов. Иногда же это поражение является следствием не тромбоза, а перифлебита.

Более достоверно тромбоз луковицы яремной вены выявляется во время операции на сигмовидной пазухе (отсутствие кровотечения после удаления тромба из нижнего отрезка пазухи).

Симптомы тромбоза внутренней яремной вены также не характерны, болезненность при пальпации и прощупывание плотного тяжа по ходу вены (особенно в верхнем ее отрезке) могут быть проявлением как тромбоза, так и перифлебита.

Сепсис при отите (заражение крови) иногда имеет затяжное течение. В прошлом исход был большей частью смертельным вследствие прогрессирующей сердечной слабости, гангрены легкого, пиоторакса или гнойного менингита, абсцесса головного мозга или мозжечка. С внедрением хирургического метода лечения, а позднее сульфаниламидов и особенно антибиотиков большую часть больных удается вылечить.

Однако антибиотики значительно изменили симптоматику и течение отогенного сепсиса (заражения крови), что во многих случаях затрудняет диагностику. В связи со скудностью, иногда даже отсутствием симптомов описанная выше классическая картина сепсиса при отите в настоящее время встречается редко. Так, теперь часто наблюдается безтемпературное или субфебрильное течение, отсутствие ознобов, симптомов общей интоксикации, менингеальных симптомов. Значительно меньше выражены лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле при анализе крови.

Читать еще:  Чем вылечить варикоз на бедрах

Еще реже, чем раньше, отмечаются местные симптомы перисинуозного абсцесса, синустромбоза, тромбофлебита и перифлебита яремной вены. Наконец, все чаще встречаются больные синустромбозом с сопутствующим отеком мозга, негнойным энцефалитом головного мозга или мозжечка, гидроцефалией. Это те больные, у которые раньше распространение инфицированного тромбоза на вены мозговых оболочек осложнялось гнойным менингитом или абсцессом мозга, ведущим к смерти. Применение антибиотиков ликвидировало угрозу гнойных оболочечных и мозговых осложнений, но не устранило застойных явлений связанных со стерильным тромбозом.

Диагностика сепсиса

В типичных случаях отогенного сепсиса (заражения крови) с характерными изменениями крови диагноз можно довольно быстро поставить, в особенности при наличии острого или обострении хронического гнойного среднего отита. Важно установить начальные симптомы этого осложнения, так как своевременная операция на ухе позволяет предупредить развитие метастазов. Следует тщательно собрать анамнез с учетом начальных симптомов заболевания, наблюдавшихся до назначения антибиотиков.

При отсутствии острого или обострения хронического отита и неясной клинической картине необходимо исключить малярию, брюшной тиф, пневмонию, милиарный туберкулез.

Большое значение имеет нахождение микробов в крови, однако стерильность посева крови не свидетельствует против сепсиса. Посев крови на стерильность следует делать в первые дни повышения температуры.

Лечение тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса

Прежде всего производят операцию на ухе (простая или общеполостная — соответственно характеру среднего отита). Обязательно обнажается стенка сигмовидного синуса. Если последняя патологически изменена, то рекомендуется широкое обнажение ее кверху и книзу от здорового на вид участка.

Затем производят пункцию синуса. Пункция синуса обязательна и в том случае, если стенка его не изменена, но имеется выраженная картина сепсиса (заражения крови). При обнаружении тромба наружная стенка синуса резецируется с образованием широкого окна. Тромб по возможности весь удаляют до появления кровотечения из верхнего и нижнего отрезков синуса. Кровотечение останавливают вкладыванием тампона между обоими отрезками синуса и костью.

При отсутствии выраженного эффекта от операции на синусе, особенно тогда, когда не удалось полное удаление тромба из нижнего отрезка его, в ближайшие дни производят перевязку внутренней яремной вены, верхний отрезок ее вшивают в кожу и через него вымывают тромб из луковицы яремной вены и прилежащего отрезка синуса. Операцию на яремной вене (резекцию вены) производят и при явных признаках ее тромбоза.

Послеоперационное лечение состоит в введении антибиотиков с сульфаниламидами. В зависимости от эффекта лечения или выявленной чувствительности микроба к антибиотику дополнительно назначают и другие антибиотики.

Применяют также антикоагулянты. Антикоагулянты, рассасывая тромб, способствуют проникновению антибиотиков в участки венозной системы, пораженной септическим тромбофлебитом, и усиливают эффект воздействия антибиотиков.

Антикоагулянты особенно показаны при вовлечении в тромботический процесс мало доступных для хирургического вмешательства венозных синусов черепа (пещеристый синус) и при обширном распространении тромбоза по венозной системе вне черепа (безымянная, подключичная вены).

При подозрении на абсцесс головного мозга от применения антикоагулянтов следует воздержаться. При лечении антикоагулянтами не реже одного раза в 2-3 дня следует определять протромбин, исследовать мочу (учитывая возможность появления гематурии, что является ранним признаком передозировки). Для уменьшения возможности тромбообразования содержание протромбина нужно понизить до 35-40%. Длительное снижение уровня протромбина ниже 50-60% недопустимо, так как ведет к появлению спонтанной кровоточивости.

Для профилактики и лечения поражений, связанных с применением антикоагулянтов, показаны витамины К, Р и аскорбиновая кислота.

Антикоагулянты противопоказаны при нарушении функции печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их не следует назначать во время менструации. Питание должно быть легкоусвояемым, богатым витаминами. Показано обильное питье.

Тромбофлебит сигмовидного синуса

а) Клиническая картина тромбоза синуса. Диагностика перисинусного абсцесса, перифлебита и начинающегося синус-тромбоза связана с теми же трудностями, что и диагностика эпидуральной эмпиемы. Эмболия фрагментами инфицированного тромба проявляется симптомами, характерными для сепсиса. К ним относятся:
• озноб;
• гектическая температура тела с несколькими пиками в течение суток;
• высокая ЧСС;
• головная боль;
• рвота;
• сонливость;
• ригидность затылочных мышц (при сопутствующем менингите);
• одышка, связанная с септическими метастазами в легких или септической пневмонией;
• желтуха, связанная с септическими метастазами в печень или неспецифическим реактивным гепатитом.

б) Этиология и патогенез. Гнойное воспаление при мастоидите и холестеатоме вызывает деструкцию кости в результате распространения инфекции per continuitatem. При прорыве ее в перисинусное пространство образуется перисинусный абсцесс и развивается перифлебит сигмовидного синуса с последующим синус-флебитом.

Тромб вначале бывает пристеночным, но, постепенно увеличиваясь, перекрывает просвет синуса и распространяется выше на поперечный и сагиттальный синусы и сосцевидные эмиссарные вены, а также вниз на внутреннюю яремную вену.

В результате инфильтрации бактериями тромб подвергается лизису, и отрывающиеся от него инфицированные фрагменты вызывают септическую эмболию.

Патогенез отогенной инфекции и пути ее распространения:
1 — распространение в среднюю черепную ямку с образованием субдурального абсцесса; 2 — менингит и абсцесс височной доли;
3 — распространение инфекции в заднюю черепную ямку с развитием менингита или абсцесса мозжечка. Деструктивные изменения в височной кости;
4 — лабиринтит; 5 — отогенный парез лицевого нерва; 6 — петрозит; 7 — синус-тромбоз с тромбофлебитом; 8 — сепсис.
Экстратемпоральные осложнения: 9 — прорыв гноя при мастоидите с образованием поднадкостничного абсцесса;
10 — прорыв гноя через верхушку сосцевидного отростка с образованием подвисочного абсцесса (абсцесс Бецольда).

в) Диагностика. О развитии синус-тромбоза при остром или хроническом отите говорят следующие симптомы:
• Лихорадка с повышением температуры тела до 40°С и более.
• Гектическая температура с ознобом.
• Отек и болезненность в проекции сосцевидной эмиссарной вены у заднего края сосцевидного отростка (симптом Гризингера).
• Индурация и болезненность внутренней яремной вены и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Петехиальная сыпь при септической коагулопатии.
• Спленомегалия.

Лабораторные исследования. Посев крови дает рост патогенных бактерий. При анализе мочи выявляют гематурию, связанную с септическим интерстициальным очаговым нефритом, альбуминурию и цилиндрурию.

Рентгнологическое исследование. На КТ отмечается деструкция кости в области синусов твердой мозговой оболочки. При каротидной ангиографии в венозной фазе выявляют стеноз или окклюзию сигмовидного синуса.

г) Дифференциальный диагноз тромбоза синуса. Дифференциальный диагноз включает в себя милиарный туберкулез, брюшной тиф, малярию, бруцеллез, вирусную пневмонию и цистопиелит.

д) Лечение. Лечение синус-тромбоза, осложнившего течение холестеатомы, состоит в незамедлительном выполнении мастоидэктомии с иссечением воспаленного тромбированного сигмовидного синуса. Сигмовидный синус широко обнажают, рассекают его стенку и удаляют образовавшийся в нем тромб. Внутреннюю яремную вену перевязывают и рассекают между лигатурами, которые следует накладывать на неизмененную стенку.

Проводят длительную внутривенную терапию высокими дозами антибиотиков (подбирая их, если возможно, с учетом результатов определения чувствительности микрофлоры) и назначают антикоагулянты.

е) Течение и прогноз тромбоза синуса. Для оценки изменений в окружающих тканях выполняют повторную КТ. Синус-тромбоз при неадекватном лечении или несвоевременном установлении причины приводит к смерти. При правильном лечении, начатом в ранней стадии синус-тромбоза, удается спасти жизнь 80% больных.

P.S. Во всех случаях сепсиса, когда явный источник инфекции отсутствует, необходимо внимательное исследование уха с выполнением рентгенографии, так как средний отит, который наиболее часто оказывается причиной инфекции, может остаться нераспознанным из-за отсутствия других его характерных симптомов.

Отогенный синус-тромбоз:
а — Болезненная припухлость в области сосцевидного отростка,
б — Фотография, сделанная после дренирования тромбофлебита:
1 — вскрытая сосцевидная пещера;
2 — лигированный сигмовидный синус с инфицированным тромбом;
3 — резко выраженное воспаление тканей, покрывающих сосцевидный отросток.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector