3 290 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбоз нижних конечностей карта вызова смп

Тромбоз артерий нижних конечностей карта вызова

Сегодня раскроем тему: «Тромбоз артерий нижних конечностей карта вызова» от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»

Тромбоз – окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Эмболия – окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже – воздух или жир).

Тромбоз и эмболия приводят к тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.

Клиническая картина зависит от локализации закупорки и состояния коллатерального русла. Классическая картина острой некомпенсированной ишемии конечности – боль и парестезии, побледнение и похолодание, исчезновение пульсации ниже окклюзии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой, потерей болевой и тактильной чувствительности, а в последующем гангреной конечности.

Острая тромбоэмбологенная ишемия конечностей – хирургическое заболевание, приводящее, как правило, к инвалидизации, а при возникновении осложнений к летальности.

Флебит и тромбофлебит – протокол оказания помощи на этапе СМП

I80 Флебит и тромбофлебит

Основные клинические симптомы

Тромбофлебит поверхностных вен

  • Острые, тянущие боли, пальпаторно – плотный болезненный тяж по ходу тромбированной вены;
  • Местная гиперемия;
  • Возможна умеренная гипертермия.

Тромбоз глубоких вен

  • Острые боли, чувство расписания, болезненность при пальпации мышц пораженной конечности;
  • Отек, цианотичный оттенок кожных покровов дистальных отделов конечности;
  • Гипертермия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. При уровне SpО2 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Эмболия и тромбоз артерий конечностей – протокол оказания помощи на этапе СМП

I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточнённых

Основные клинические симптомы

Эмболия и тромбоз артерий верхних или нижних конечностей

  • Боли в пораженной конечности, усиливающиеся при движениях;
  • Кожные покровы ниже зоны тромбоза бледно-мраморные, холодные на ощупь;
  • Отсутствие пульса ниже зоны тромбоза;

В течение 1 часа:

  • нарушения кожной чувствительности;

В течение 6 часов:

  • возможно развитие вялого паралича с арефлексией;
  • ишемическая мышечная контрактура с подкожными кровоизлияниями и очагами гангрены.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. При уровне SpО2 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) -это формирование сгустка крови («тромба») в глубоких венах. В 1865 году Вирхов описал сочетание патологических факторов, которые являются основным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известных как триада Вирхова. Она включает в себя изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Дальнейшее развитие учения о тромбоз показало, что компоненты «триады Вирхова» отнюдь не равнозначны и значение каждого из перечисленных факторов до сих пор является предметом дискуссии.

Предпосылки к развитию венозного тромбоза

Операция и травма

Высокая распространенность и отсутствие тенденции к снижению частоты венозного тромбоза связанные с растущим числом оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего обезболивания с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперированных пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией. Так, подсчитано, что только на 1200000 операций на органах брюшной полости, сделанных в США в течение года у больных в возрасте старше 40 лет, развивается 158 тыс. Случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Иммобилизация нижних конечностей

Данные литературы свидетельствуют об увеличении риска послеоперационного тромбоза при ожирении. Причинами склонности больных с ожирением к венозным тромбоэмболических осложнений считают нарушение фибринолитической активности, физической активности и длительный срок иммобилизации в послеоперационном периоде.

Беременность и роды

В промышленных развитых странах осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — эмболия легочной артерии — основная причина материнской смертности. Частота летальных исходов этого генеза при поражении малого круга кровообращения составляет 1-3 на 100 000 родов (MR Toglia, 1996). Риск развития проявляется клинически Т. Е.Л. А. у беременных женщин составляет в среднем 0,1-0,2% на 1000 родов в антенатальном и 0,1-0,8% на 1000 родов — в постнатальном периодах. Тромбоз глубоких вен, как источник эмболии, развивается преимущественно в третьем триместре с частотой 1 на 200, или 5,9 / 1000 родов (D. Bergqvist et al., 1983). Поэтому в послеродовом периоде частота возникновения тромбоэмболии в 3-6 раз выше, чем до родов. К факторам, способствующим тромбообразованию и увеличивают риск развития эмболии у беременных, относят: операцию, осложненные и повторные роды, длительный, более 2-х суток постельный режим, преэклампсии, возраст старше 35 лет, наличие операций и травм нижних конечностей и таза в анамнезе , варикозное расширение вен и, особенно, посттромбофлебитической болезнь нижних конечностей.

С увеличением возраста значительно снижается мобильность пациента, увеличиваются нарушения кровотока и венозный стаз, уменьшаются эластичность и тонус сосудистой стенки за счет структурных изменений, усиливает Тромбогенные дилатацию вен. Прогрессирующие с возрастом функциональные изменения в системе гемостаза обусловливают развитие «претромботичного» состояния, проявляется повышением активности свертывания, снижением фибринолиза.

Тромбоз нижних конечностей карта вызова смп

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

Ф.И.О. Лагутина Г. Е.

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

педиатрического факультета РГМУ

Сарычев Евгений Евгеньевич

1 Ф.И.О.: Лагутина Галина Евстафьевна

2 Возраст: 56 лет

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Орех. Бульвар д. 21

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Анамнез жизни

Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.

Читать еще:  Что такое варикоцеле у мальчиков и как с этим жить

Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

Настоящее состояние

.Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания . Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система . При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психический статус . Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis : Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного .

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований :

Клинический анализ крови .

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

364410 коллег ждут Вас на МирВрача.

Скорая медицинская помощь при острых венозных тромбозах (алгоритм действий)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП

Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество скорой медицинской помощи

Частота острых венозных тромбозов — 160 случаев на 100 тысяч человек.

Инвалидизация от хронической венозной недостаточности 40-70%.

Доля тяжелых осложнений — ТЭЛА достигает 40-50 %.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Венозный тромбоз или тромбофлебит – острое заболевание с образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови.

Нозологические формы венозных тромбозов:

  • Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей.
  • Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз с имитирующим острую артериальную непроходимость рефлекторным спазмом артериол.
  • Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный флеботромбоз с полной обструкцией венозных коллатералей, часто приводящий к венозной гангрене.
  • Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены с тяжёлой венозной недостаточностью.
  • Синдром верхней полой вены – тромбоз вследствие компрессии сосуда, часто с церебральной симптоматикой и венозной гипертензией в верхних конечностях.
  • Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены вследствие травмы или сдавления.
  • Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, часто паранеопластический.

Ведущие этиологические факторы (триада Вирхова):

  • замедление тока крови,
  • изменение состава крови,
  • повреждение сосудистой стенки.

Основные факторы, способствующие развитию :

  • гиперкоагуляционные состояния – тромбофилии;
  • длительная иммобилизация;
  • беременность и послеродовый период;
  • гормональная терапия (эстрогены);
  • онкологические заболевания;
  • варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
  • системный воспалительный процесс;
  • повреждение венозной стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Система верхней полой вены:

  • Синдром верхней полой вены;
  • Синдром Педжета-Шрёттера;
  • Тромбофлебиты подкожных вен верхней конечности;
  • Тромбозы глубоких вен верхних конечностей.
Читать еще:  Что означает появление варикозной сетки

Система нижней полой вены:

  • Синдром нижней полой вены;
  • Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина обусловлена проявлениями венозной окклюзии и воспалительного процесса.

Для тромбозов глубоких вен характерны:

  • распирающие боли;
  • отёк и цианоз конечности ниже уровня тромбоза;
  • локальная повышенная температура;
  • проявления системного воспаления: повышение температуры, недомогание в виде гриппоподобного синдрома (flu-like syndrome);
  • болезненность при пальпации икроножной мышцы;
  • боли в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:

  • уплотнение, гиперемия, болезненность по ходу поражённой вены;
  • локальное повышение температуры;
  • проявления системного воспаления: повышение температуры, гриппоподобный синдром.

Внезапная одышка на фоне тромбоза подозрительная в отношении ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА

Оценка общего состояния и витальных функций.

Визуальная оценка конечности (в сравнении с контралатеральной):

  • Пульс и АД;
  • Пульсации периферических артерий — диффдиагностика с артериальной окклюзией;
  • Локальные симптомы: температура, отёк, болезненность мышц.

ЭКГ в 12 отведениях при подозрении на ТЭЛА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тромбоз поверхностных вен:

  • рожистое воспаление;
  • лимфангиит;
  • инфекции кожи.

Тромбоз глубоких вен:

  • травматические повреждения мягких тканей;
  • воспалительные заболевания мышц и суставов;
  • системные отёки;
  • острая и хроническая ишемия;
  • инфекции кожи и мягких тканей;
  • разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
  • спондилогенные боли;
  • артериовенозные мальформации;
  • лимфатические отёки.

ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

Цель — предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:

  • 10 000 ЕД гепарина натрия однократно в/в (при отсутствии противопоказаний);
  • 375 или 500 мг ацетилсалициловой кислоты внутрь (при отсутствии противопоказаний);
  • 2,0 мл 50% метамизола натрия в/в.

Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

При невозможности динамического наблюдения и проведения 5-дневного курса антикоагулянтной терапии необходима госпитализация в отделение сосудистой хирургии или общую хирургию.

Обязательна госпитализация:

  • признаки ТЭЛА;
  • илиофеморальный и более обширные тромбозы;
  • тромбозы верхней и нижней полой вен;
  • первичный тромбофлебит бедра с поражением большой подкожной вены;
  • первичный тромбофлебит верхней трети голени с поражением малой подкожной вены;
  • восходящий тромбофлебит бедра или верхней трети голени на фоне лечения;
  • флотирующий тромб в системе поверхностных или глубоких вен, выявленный на дуплексном УЗИ-сканировании.

При категорическом отказе от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику для обследования и организовать активный вызов врача АПУ.

При отсутствии показаний к госпитализации пациенту необходимо рекомендовать обращение к хирургу АПУ.

НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Внутримышечное введение препаратов.

Госпитализировать пациента с хроническими заболеваниями венозной системы.

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах.

Авторы:
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

СОКРАЩЕНИЯ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ
Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

3. КОД ПО МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Синдром верхней
полой вены

Тромбофлебиты
подкожных вен
верхней конечности

Тромбозы
глубоких вен
верхних
конечностей

Синдром нижней
полой вены

Тромбофлебит
поверхностных вен
нижних конечностей

Тромбоз глубоких
вен
нижних конечностей

5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Читать еще:  Причины варикоза ног у мужчин

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
 время возникновение и характер проявлений заболевания;
 взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
 наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
 наличие сопутствующих заболеваний.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
 оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
 визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
 оценка пульса и артериального давления;
 оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
 определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
 определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
 развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
 определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
 проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
 в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;
 проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.2. Показания к госпитализации.
• Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.
• При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
• Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
• Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
• Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
• Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
• Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
• Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
• Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг
далее: подкожно
450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч
ИЛИ внутривенно
15 Ед/кг/час
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин
1 мг/кг 2 раза в сутки

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector