4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбоз нижних конечностей клинические рекомендации

Варикотромбофлебит

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечебной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Клинические рекомендации (протокол)

по оказанию скорой медицинской помощи

при острых венозных тромбозах

, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им.

, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. МЧС России

– активированное частичное тромбопластиновое время

– международное нормализованное отношение

– рандомизированные контролируемые исследования

– тромбоэмболия легочной артерии

Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (, 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (, 2000, Philippe G., 2001). По данным T. W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.

Читать еще:  Симптомы варикоцеле яичка слева

В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Индикаторы надлежащей практики (GPPs GoodPracticePoints):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (, 2004).

К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т. н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):

– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

– длительная иммобилизация пациента;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;

– системный воспалительный процесс;

– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

чЧЕДЕОЙЕ — тПУУЙКУЛЙЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп)

тПУУЙКУЛЙЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп). чЧЕДЕОЙЕ.

дБООЩЕ тЕЛПНЕОДБГЙЙ ПУОПЧБОЩ ОБ ДПЛБЪБФЕМШОПК ВБЪЕ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК, РТЕДУФБЧМЕООПК Ч ПФЕЮЕУФЧЕООПК Й НЙТПЧПК МЙФЕТБФХТЕ ОБ НПНЕОФ ЙИ РТЙОСФЙС. тЕЛПНЕОДБГЙЙ ТБОЦЙТПЧБОЩ РП УЙМЕ, ПВПЪОБЮБЕНПК БТБВУЛЙНЙ ГЙЖТБНЙ, Й УФЕРЕОЙ ДПЛБЪБООПУФЙ, ПВПЪОБЮБЕНПК ВХЛЧБНЙ МБФЙОУЛПЗП БМЖБЧЙФБ. уПЮЕФБОЙЕ УЙМЩ Й УФЕРЕОЙ ДПЛБЪБООПУФЙ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ПРТЕДЕМСЕФ ЕЕ ХТПЧЕОШ.

уЙМБ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ПРТЕДЕМСЕФУС ПФОПЫЕОЙЕН РПМШЪЩ ПФ РТЙНЕОЕОЙС НЕФПДБ ДЙБЗОПУФЙЛЙ ЙМЙ МЕЮЕОЙС Л ТЙУЛХ РПВПЮОЩИ ЬЖЖЕЛФПЧ, ПУМПЦОЕОЙК Й УФПЙНПУФЙ НБОЙРХМСГЙЙ. еУМЙ РПМШЪБ РТЕЧЩЫБЕФ ТЙУЛЙ Й ЪБФТБФЩ, ФП ТЕЛПНЕОДБГЙС СЧМСЕФУС УЙМШОПК Й ПВПЪОБЮБЕФУС ГЙЖТПК «1». еУМЙ РПМШЪБ ОЕ РТЕЧЩЫБЕФ ТЙУЛЙ Й ЪБФТБФЩ, ФП ТЕЛПНЕОДБГЙС СЧМСЕФУС УМБВПК Й ПВПЪОБЮБЕФУС ГЙЖТПК «2».

уФЕРЕОШ ДПЛБЪБООПУФЙ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ВБЪЙТХЕФУС ОБ ОБМЙЮЙЙ ЙОЖПТНБГЙЙ П РТПЧЕДЕООЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЙУУМЕДПЧБОЙСИ. оБЙВПМШЫЕК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ (б) ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ЛПФПТЩЕ ПУОПЧБОЩ ОБ ЛБЮЕУФЧЕООЩИ ТБОДПНЙЪЙТПЧБООЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЙУУМЕДПЧБОЙСИ (тлй) У СУОЩН ДЙЪБКОПН Й ПФУХФУФЧЙЕН НЕФПДПМПЗЙЮЕУЛЙИ ПЫЙВПЛ Й ТЕЪХМШФБФЩ ЛПФПТЩИ ЮЕФЛП РТЙНЕОЙНЩ Л УППФЧЕФУФЧХАЭЕК РПРХМСГЙЙ. уТЕДОЕК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ (ч) ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ПУОПЧБООЩЕ ОБ тлй ОЕДПУФБФПЮОПЗП ЛБЮЕУФЧБ, У УХЭЕУФЧЕООЩНЙ ПЗТБОЙЮЕОЙСНЙ РП ЧЕМЙЮЙОЕ ЧЩВПТЛЙ, НЕФПДПМПЗЙЮЕУЛЙНЙ ОЕФПЮОПУФСНЙ, ОЕПДОПЪОБЮОЩНЙ ТЕЪХМШФБФБНЙ. оЙЪЛПК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ПУОПЧБООЩЕ ОБ ДБООЩИ ПВУЕТЧБГЙПООЩИ ЙУУМЕДПЧБОЙК, ОБ ТЕЪХМШФБФБИ тлй, ЬЛУФТБРПМЙТПЧБООЩИ ЙЪ ДТХЗЙИ ЧЩВПТПЛ, ОБ НОЕОЙЙ ЬЛУРЕТФПЧ (у). тЕЛПНЕОДБГЙЙ НПЗХФ ОПУЙФШ ЛБЛ РПЪЙФЙЧОЩК ИБТБЛФЕТ, Ф.Е. РТЙЪЩЧБФШ ЛМЙОЙГЙУФБ ЙУРПМШЪПЧБФШ ФПФ ЙМЙ ЙОПК НЕФПД ДЙБЗОПУФЙЛЙ ЙМЙ МЕЮЕОЙС, ФБЛ Й ОЕЗБФЙЧОЩК ИБТБЛФЕТ, Ф.Е. ПЗТБОЙЮЙЧБФШ РТЙНЕОЕОЙЕ НЕФПДЙЛЙ.

чЧЕДЕОЙЕ

чЕОПЪОЩЕ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙЕ ПУМПЦОЕОЙС (чфьп), Л ЛПФПТЩН ПФОПУСФ ФТПНВПЪ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО (фзч), ФТПНВПЪ РПДЛПЦОЩИ ЧЕО Й ФТПНВПЬНВПМЙА МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК (фьмб), ПУФБАФУС ЧБЦОЕКЫЕК РТПВМЕНПК ЛМЙОЙЮЕУЛПК НЕДЙГЙОЩ Й ЪБФТБЗЙЧБАФ РТПЖЕУУЙПОБМШОХА УЖЕТХ ЧТБЮЕК ЧУЕИ ВЕЪ ЙУЛМАЮЕОЙС УРЕГЙБМШОПУФЕК. ъОБЮЕОЙЕ чфьп ПВХУМПЧМЕОП ЙИ ЮТЕЪЧЩЮБКОП ЧЩУПЛЙН РПФЕОГЙБМШОЩН ТЙУЛПН ДМС ЪДПТПЧШС Й ЦЙЪОЙ РБГЙЕОФБ.

фТПНВПФЙЮЕУЛПЕ РПТБЦЕОЙЕ ЧЕОПЪОПЗП ТХУМБ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, РТЕЦДЕ ЧУЕЗП ЗМХВПЛЙИ ЧЕО, РТЕДУФБЧМСЕФ УПВПК ПУФТПЕ УПУФПСОЙЕ, ТБЪЧЙЧБАЭЕЕУС Ч ТЕЪХМШФБФЕ ЛПНРМЕЛУОПЗП ДЕКУФЧЙС ТСДБ ЖБЛФПТПЧ. рП ДБООЩН УФБФЙУФЙЮЕУЛЙИ ПФЮЕФПЧ нЙОЙУФЕТУФЧБ ЪДТБЧППИТБОЕОЙС тПУУЙКУЛПК жЕДЕТБГЙЙ, Х ОБУ Ч УФТБОЕ ЕЦЕЗПДОП ТЕЗЙУФТЙТХАФУС ПЛПМП 80 000 ОПЧЩИ УМХЮБЕЧ ДБООПЗП ЪБВПМЕЧБОЙС. ч РПЦЙМПН Й УФБТЮЕУЛПН ЧПЪТБУФЕ ЮБУФПФБ фзч ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС Ч ОЕУЛПМШЛП ТБЪ Й ДПУФЙЗБЕФ 200 УМХЮБЕЧ ОБ 100 000 Ч ЗПД. мЕЗПЮОХА ЬНВПМЙА ТЕЗЙУФТЙТХАФ ЕЦЕЗПДОП У ЮБУФПФПК 35—40 ОБ 100 000 ЮЕМПЧЕЛ.

оЕРПУТЕДУФЧЕООБС ХЗТПЪБ ЦЙЪОЙ ВПМШОПЗП УЧСЪБОБ ОЕ У ФТПНВПФЙЮЕУЛЙН РПТБЦЕОЙЕН ЧЕОПЪОПЗП ТХУМБ, Б У фьмб. ч ФЕЮЕОЙЕ НЕУСГБ РПУМЕ ЧЩСЧМЕОЙС фзч ПФ МЕЗПЮОПК ЬНВПМЙЙ ХНЙТБАФ 6% РБГЙЕОФПЧ. оП ДБЦЕ ВМБЗПРПМХЮОЩК ЙУИПД ПУФТПЗП РЕТЙПДБ ОЕ ПЪОБЮБЕФ ТБЪТЕЫЕОЙС РТПВМЕНЩ. ч ПФДБМЕООПН РЕТЙПДЕ РПУМЕ ФТПНВПЪБ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО ЖПТНЙТХЕФУС РПУФФТПНВПФЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ ОЙЦОЕК ЛПОЕЮОПУФЙ (рфв), УПРТПЧПЦДБАЭБСУС ЗМХВПЛПК ДЕЪПТЗБОЙЪБГЙЕК ТБВПФЩ ЧЕОПЪОПК УЙУФЕНЩ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК У ЧЩУПЛПК ЧЕТПСФОПУФША ТБЪЧЙФЙС ФТПЖЙЮЕУЛЙИ СЪЧ. еЭЕ ПДОЙН ЧПЪНПЦОЩН ПУМПЦОЕОЙЕН УМХЦЙФ ИТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС, ТБЪЧЙЧБАЭБСУС Ч ЙУИПДЕ ТБУРТПУФТБОЕООПК ПВУФТХЛГЙЙ МЕЗПЮОПЗП БТФЕТЙБМШОПЗП ТХУМБ. фСЦЕМБС ИТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС (ирьмз) Ч ФЕЮЕОЙЕ 5 МЕФ РТЙЧПДЙФ Л УНЕТФЙ 10—15% ВПМШОЩИ, РЕТЕОЕУЫЙИ НБУУЙЧОХА фьмб.

Читать еще:  Тромбоз вен нижних конечностей отзывы

рПЧЩЫЕОЙЕ ЛБЮЕУФЧБ ДЙБЗОПУФЙЛЙ, МЕЮЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп РПЪЧПМСЕФ УРБУФЙ ЦЙЪОЙ ФЩУСЮ МАДЕК, ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ЪБНЕФОПЕ УОЙЦЕОЙЕ ЖЙОБОУПЧПЗП ДБЧМЕОЙС ОБ ВАДЦЕФ ЪДТБЧППИТБОЕОЙС, ВМБЗПДБТС РТЕДПФЧТБЭЕОЙА ФСЦЕМЩИ ЙОЧБМЙДЙЪЙТХАЭЙИ ЪБВПМЕЧБОЙК. дПВЙФШУС РЕТЕМПНБ УЙФХБГЙЙ ЧПЪНПЦОП ФПМШЛП У РПНПЭША ЫЙТПЛПЗП ЧОЕДТЕОЙС ЧЩУПЛПЬЖЖЕЛФЙЧОЩИ МЕЮЕВОП-ДЙБЗОПУФЙЮЕУЛЙИ РТПЗТБНН Й УФБОДБТФЙЪБГЙЙ УРПУПВПЧ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп. оЕРТЕНЕООЩН ХУМПЧЙЕН УМХЦЙФ УФТПЗПЕ ЧЩРПМОЕОЙЕ ЧТБЮБНЙ ЧУЕИ УРЕГЙБМШОПУФЕК УПЧТЕНЕООЩИ ТЕЛПНЕОДБГЙК, ТБЪТБВПФБООЩИ ОБ ПУОПЧЕ УПЧПЛХРОПЗП НЙТПЧПЗП ПРЩФБ.

фЕТНЙОПМПЗЙС

чЕОПЪОЩЕ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙЕ ПУМПЦОЕОЙС — УПВЙТБФЕМШОПЕ РПОСФЙЕ, ПВЯЕДЙОСАЭЕЕ ФТПНВПЪ РПДЛПЦОЩИ, ЗМХВПЛЙИ ЧЕО, Б ФБЛЦЕ МЕЗПЮОХА ФТПНВПЬНВПМЙА. фТПНВПЪ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО — ОБМЙЮЙЕ ФТПНВБ Ч ЗМХВПЛПК ЧЕОЕ, ЛПФПТЩК НПЦЕФ ЧЩЪЧБФШ ЕЕ ПЛЛМАЪЙА.

фТПНВПЪ РПЧЕТИОПУФОЩИ ЧЕО (ФТПНВПЖМЕВЙФ) — ОБМЙЮЙЕ ФТПНВБ Ч РПЧЕТИОПУФОПК ЧЕОЕ, ЛПФПТПЕ ПВЩЮОП УПРТПЧПЦДБЕФУС ЛМЙОЙЮЕУЛЙ ПРТЕДЕМСЕНЩН ЧПУРБМЕОЙЕН. фТПНВПЬНВПМЙС МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК (МЕЗПЮОБС ФТПНВПЬНВПМЙС, МЕЗПЮОБС ЬНВПМЙС) – РПРБДБОЙЕ Ч БТФЕТЙЙ НБМПЗП ЛТХЗБ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС ФТПНВПЧ — ЬНВПМПЧ, ЛПФПТЩЕ НЙЗТЙТПЧБМЙ ЙЪ ЧЕО ВПМШЫПЗП ЛТХЗБ.

рПУФФТПНВПФЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ — ИТПОЙЮЕУЛПЕ ЪБВПМЕЧБОЙЕ, ПВХУМПЧМЕООПЕ ПТЗБОЙЮЕУЛЙН РПТБЦЕОЙЕН ЗМХВПЛЙИ ЧЕО ЧУМЕДУФЧЙЕ РЕТЕОЕУЕООПЗП ФТПНВПЪБ. рТПСЧМСЕФУС ОБТХЫЕОЙЕН ЧЕОПЪОПЗП ПФФПЛБ ЙЪ РПТБЦЕООПК ЛПОЕЮОПУФЙ.

иТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС — РБФПМПЗЙЮЕУЛПЕ УПУФПСОЙЕ, ЧЩЪЧБООПЕ ИТПОЙЮЕУЛПК ПЛЛМАЪЙЕК ЙМЙ УФЕОПЪПН МЕЗПЮОПЗП БТФЕТЙБМШОПЗП ТХУМБ РПУМЕ ФТПНВПЬНВПМЙЙ МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК, ЮТЕЧБФПЕ ТБЪЧЙФЙЕН ИТПОЙЮЕУЛПЗП МЕЗПЮОПЗП УЕТДГБ.

рТЙЮЙОЩ ТБЪЧЙФЙС Й ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп

чЕОПЪОЩК ФТПНВПЪ НПЦЕФ ЧПЪОЙЛОХФШ РТЙ ОБТХЫЕОЙЙ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС (ЪБУФПК ЛТПЧЙ), РПЧТЕЦДЕОЙЙ ЬОДПФЕМЙС УПУХДЙУФПК УФЕОЛЙ, РПЧЩЫЕООПК УРПУПВОПУФЙ ЛТПЧЙ Л ПВТБЪПЧБОЙА ФТПНВБ (ЗЙРЕТЛПБЗХМСГЙС Й ЙОЗЙВЙТПЧБОЙЕ ЖЙВТЙОПМЙЪБ), Б ФБЛЦЕ РТЙ УПЮЕФБОЙЙ ЬФЙИ РТЙЮЙО. лМАЮЕЧХА ТПМШ Ч ЖПТНЙТПЧБОЙЙ ФТПНВБ ЙЗТБЕФ БЛФЙЧБГЙС РТПГЕУУПЧ УЧЕТФЩЧБОЙС ЛТПЧЙ, РТЙЧПДСЭБС Л ПВТБЪПЧБОЙА ЖЙВТЙОБ.

рПЧТЕЦДЕОЙЕ ЧЕОПЪОПК УФЕОЛЙ, ОБТХЫЕОЙЕ ГЕМПУФОПУФЙ ЬОДПФЕМЙБМШОПЗП УМПС Й ПВОБЦЕОЙЕ УХВЬОДПФЕМЙБМШОПК ЪПОЩ ЧЩУФХРБАФ ЧБЦОЩН НЕИБОЙЪНПН, ЙОЙГЙЙТХАЭЙН ФТПНВПЪ. уТЕДЙ РТЙЮЙО — РТСНПЕ РПЧТЕЦДЕОЙЕ РТЙ ХУФБОПЧЛЕ ЬОДПЧБЪБМШОЩИ ЛБФЕФЕТПЧ, ЧОХФТЙУПУХДЙУФЩИ ХУФТПКУФЧ (ЖЙМШФТЩ, УФЕОФЩ Й РТ.), РТПФЕЪЙТПЧБОЙЙ ЧЕО, ФТБЧНЕ, ПРЕТБГЙЙ. л РПЧТЕЦДЕОЙА ЬОДПФЕМЙС РТЙЧПДСФ ЗЙРПЛУЙС, ЧЙТХУЩ, ЬОДПФПЛУЙОЩ. пВЫЙТОЩЕ ПРЕТБФЙЧОЩЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ, ФСЦЕМЩЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ ФТБЧНЩ, НБУУЙЧОБС ЛТПЧПРПФЕТС, ТБУРТПУФТБОЕООЩЕ ПЦПЗЙ, ЙОЖЕЛГЙПООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС Й УЕРУЙУ ЧЛМАЮБАФ НЕИБОЙЪН УЙУФЕНОПК ЧПУРБМЙФЕМШОПК ТЕБЛГЙЙ, ЪБЛМАЮБАЭЙКУС Ч ЧЩТБВПФЛЕ Й ЧЩДЕМЕОЙЙ Ч ЛТПЧПФПЛ ВПМШЫПЗП ЮЙУМБ ВЙПМПЗЙЮЕУЛЙ БЛФЙЧОЩИ УПЕДЙОЕОЙК (ЗЙУФБНЙОБ, УЕТПФПОЙОБ, ЖТБЗНЕОФПЧ ЛПНРМЕНЕОФБ, МЕКЛПФТЙЕОПЧ, ВТБДЙЛЙОЙОБ, ЖБЛФПТБ ТЕМБЛУБГЙЙ УПУХДПЧ). лБУЛБД ГЙФПЛЙОПЧ БЛФЙЧЙТХЕФ МЕКЛПГЙФЩ Й УРПУПВУФЧХЕФ ЙИ БДЗЕЪЙЙ Л ЬОДПФЕМЙА. чЩДЕМСЕНЩЕ БЛФЙЧЙТПЧБООЩНЙ МЕКЛПГЙФБНЙ НПЭОЩЕ ПЛУЙДБОФЩ ЧЩЪЩЧБАФ ЗЙВЕМШ ЬОДПФЕМЙБМШОЩИ ЛМЕФПЛ У РПУМЕДХАЭЙН ПВОБЦЕОЙЕН УХВЬОДПФЕМЙБМШОПЗП УМПС.

оБТХЫЕОЙЕ ЛТПЧПФПЛБ ЧЩЪЩЧБЕФУС ЧБТЙЛПЪОЩН ТБУЫЙТЕОЙЕН ЧЕО, УДБЧМЕОЙЕН УПУХДПЧ ЙЪЧОЕ (ПРХИПМСНЙ, ЛЙУФБНЙ, ЧПУРБМЙФЕМШОЩНЙ ЙОЖЙМШФТБФБНЙ, ХЧЕМЙЮЕООПК НБФЛПК, ЛПУФОЩНЙ ЖТБЗНЕОФБНЙ), ТБЪТХЫЕОЙЕН ЛМБРБООПЗП БРРБТБФБ РПУМЕ РЕТЕОЕУЕООПЗП ТБОЕЕ ЖМЕВПФТПНВПЪБ. пДОПК ЙЪ ЧБЦОЩИ РТЙЮЙО ЪБНЕДМЕОЙС ФПЛБ ЛТПЧЙ УМХЦЙФ ЙННПВЙМЙЪБГЙС, РТЙЧПДСЭБС Л ОБТХЫЕОЙА ЖХОЛГЙЙ НЩЫЕЮОП-ЧЕОПЪОПК РПНРЩ ЗПМЕОЕК. х ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ, ЧЩОХЦДЕООЩИ УПВМАДБФШ РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН, ОЕДПУФБФПЮОПУФШ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС, ЛТПНЕ ЪБНЕДМЕОЙС ФПЛБ ЛТПЧЙ, РТЙЧПДЙФ Л РПЧЩЫЕОЙА ЧЕОПЪОПЗП ДБЧМЕОЙС, ЧБЪПДЙМБФБГЙЙ, ХЧЕМЙЮЕОЙА ЧСЪЛПУФЙ ЛТПЧЙ. рПМЙГЙФЕНЙС, ЬТЙФТПГЙФПЪ, ДЕЗЙДТБФБГЙС, ДЙУРТПФЕЙОЕНЙС, ЪОБЮЙФЕМШОПЕ ХЧЕМЙЮЕОЙЕ УПДЕТЦБОЙС ЖЙВТЙОПЗЕОБ, РПЧЩЫБС ЧСЪЛПУФШ ЛТПЧЙ, ЪБНЕДМСАФ ЛТПЧПФПЛ, ЮФП Ч УЧПА ПЮЕТЕДШ УРПУПВУФЧХЕФ ФТПНВППВТБЪПЧБОЙА.

х ИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ ЪБЧЙУЙФ ПФ ФТБЧНБФЙЮОПУФЙ (ПВЫЙТОПУФЙ) Й РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ (УН. ТБЪДЕМ 3.1). оЕНБМПЧБЦОПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕАФ УПНБФЙЮЕУЛЙК УФБФХУ РБГЙЕОФБ ОБ НПНЕОФ ПРЕТБГЙЙ, ОБМЙЮЙЕ УПРХФУФЧХАЭЕК РБФПМПЗЙЙ, ЧЙД БОЕУФЕЪЙЙ, ДЕЗЙДТБФБГЙС, Б ФБЛЦЕ ДМЙФЕМШОПУФШ ЙННПВЙМЙЪБГЙЙ. лМЙОЙЮЕУЛЙЕ УЙФХБГЙЙ, Ч ЛПФПТЩИ Х РБГЙЕОФПЧ ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛПЗП РТПЖЙМС УМЕДХЕФ УЕТШЕЪОП ПРБУБФШУС ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС чфьп, РЕТЕЮЙУМЕОЩ Ч ФБВМ. 1.

фБВМЙГБ 1. пУОПЧОЩЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп, ОЕ УЧСЪБООЩЕ У ФТБЧНПК Й ПРЕТБГЙЕК.

  • • йОУХМШФ Й/ЙМЙ РБТБМЙЮ/РБТЕЪ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК
  • • чЩТБЦЕООБС УПЛТБФЙФЕМШОБС ДЙУЖХОЛГЙС НЙПЛБТДБ (ПУПВЕООП У ИТПОЙЮЕУЛПК УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША III—IV ЖХОЛГЙП-
  • ОБМШОЩИ ЛМБУУПЧ РП ЛМБУУЙЖЙЛБГЙЙ оША-кПТЛУЛПК БУУПГЙБГЙЙ УЕТДГБ — NYHA)
  • • фСЦЕМЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ (ПУПВЕООП У ЧЩТБЦЕООПК ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЕК МЕЗЛЙИ)
  • • уЕРУЙУ
  • • пУФТБС ЙОЖЕЛГЙС (РОЕЧНПОЙС Й ДТ.)
  • • ъМПЛБЮЕУФЧЕООПЕ ОПЧППВТБЪПЧБОЙЕ (НПЪЗБ, РПДЦЕМХДПЮОПК ЦЕМЕЪЩ, ФПМУФПК ЛЙЫЛЙ, ЦЕМХДЛБ, МЕЗЛЙИ, РТЕДУФБФЕМШОПК ЦЕМЕЪЩ, РП-
  • ЮЕЛ, СЙЮОЙЛБ)
  • • зПТНПОПФЕТБРЙС, ИЙНЙПФЕТБРЙС, ТЕОФЗЕОПФЕТБРЙС Х ПОЛПМПЗЙЮЕУЛЙИ РБГЙЕОФПЧ
  • • уДБЧМЕОЙЕ ЧЕО (ПРХИПМША, ЗЕНБФПНПК Й РТ.)
  • • чПЪТБУФ ВПМЕЕ 40 МЕФ (У ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ТЙУЛ ТБУФЕФ; ПВЩЮОЩЕ ЗТБДБГЙЙ ВПМЕЕ 40, 60 Й 75 МЕФ)
  • • рПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН (ВПМЕЕ 3 УХФ), ДМЙФЕМШОПЕ РПМПЦЕОЙЕ УЙДС
  • • рТЙНЕОЕОЙЕ ЬУФТПЗЕО-ЗЕУФБЗЕООЩИ РТЕРБТБФПЧ (ЛПОФТБГЕРГЙС ЙМЙ ЗПТНПОБМШОБС ЪБНЕУФЙФЕМШОБС ФЕТБРЙС)
  • • рТЙНЕОЕОЙЕ УЕМЕЛФЙЧОЩИ НПДХМСФПТПЧ ЬУФТПЗЕОПЧЩИ ТЕГЕРФПТПЧ
  • • чПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС ФПМУФПЗП ЛЙЫЕЮОЙЛБ
  • • оЕЖТПФЙЮЕУЛЙК УЙОДТПН
  • • нЙЕМПРТПМЙЖЕТБФЙЧОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС
  • • рБТПЛУЙЪНБМШОБС ОПЮОБС ЗЕНПЗМПВЙОХТЙС
  • • пЦЙТЕОЙЕ
  • • чЕОПЪОЩК ФТПНВПЪ Й/ЙМЙ МЕЗПЮОБС ФТПНВПЬНВПМЙС Ч БОБНОЕЪЕ
  • • чБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК
  • • лБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ
  • • вЕТЕНЕООПУФШ Й ВМЙЦБКЫЙК (ДП 6 ОЕД) РПУМЕТПДПЧЩК РЕТЙПД

чЕТПСФОПУФШ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС, ЕУМЙ Х ВПМШОПЗП ЙНЕЕФУС ЧТПЦДЕООБС ЙМЙ РТЙПВТЕФЕООБС ФТПНВПЖЙМЙС. у ОБМЙЮЙЕН ФТПНВПЖЙМЙЙ НПЗХФ ВЩФШ УЧСЪБОЩ НОПЗЙЕ УМХЮБЙ «ОЕПЦЙДБООПЗП» ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ (Ч ЮБУФОПУФЙ, ЧПЪОЙЛБАЭЙЕ Х МЙГ НПМПДПЗП ЧПЪТБУФБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ УЕТШЕЪОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ). йОЙГЙЙТПЧБФШ ФТПНВПЪ Х РБГЙЕОФПЧ У ФТПНВПЖЙМЙЕК НПЗХФ ПРЕТБФЙЧОЩЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ, ФТБЧНЩ, ВЕТЕНЕООПУФШ Й ТПДЩ, Ф.Е. УПУФПСОЙС, ЛПФПТЩЕ УПРТПЧПЦДБАФУС РПЧТЕЦДЕОЙЕН ФЛБОЕК, ЙЪНЕОЕОЙЕН ФПОХУБ УПУХДПЧ Й ЗПТНПОБМШОПЗП ЖПОБ. чЩУПЛЙК ТЙУЛ ЖМЕВПФТПНВПЪБ УХЭЕУФЧХЕФ Х ВПМШОЩИ, УФТБДБАЭЙИ ЪМПЛБЮЕУФЧЕООЩНЙ ОПЧППВТБЪПЧБОЙСНЙ.

чТПЦДЕООЩЕ ФТПНВПЖЙМЙЙ ЧУФТЕЮБАФУС ОЕ ЮБУФП, ПДОБЛП ПОЙ УРПУПВОЩ УХЭЕУФЧЕООП РПЧЩУЙФШ ЧЕТПСФОПУФШ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС чфьп, ПУПВЕООП РТЙ ОБМЙЮЙЙ Х ВПМШОПЗП ДТХЗЙИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ фзч (ФБВМ. 2).

пУХЭЕУФЧМСФШ РПЙУЛ ЧТПЦДЕООЩИ ФТПНВПЖЙМЙК УМЕДХЕФ Х НПМПДЩИ ВПМШОЩИ (Ч ЧПЪТБУФЕ ДП 50 МЕФ), ПУПВЕООП Ч УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ОЕ ХДБМПУШ ОБКФЙ ЖБЛФПТЩ, ОЕРПУТЕДУФЧЕООП УРТПЧПГЙТПЧБЧЫЙЕ ФТПНВПЪ; РТЙ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙЙ чфьп ЧП ЧТЕНС РТЙЕНБ РЕТПТБМШОЩИ ЛПОФТБГЕРФЙЧПЧ, ЗПТНПОБМШОПК ЪБНЕУФЙФЕМШОПК ФЕТБРЙЙ ЙМЙ ВЕТЕНЕООПУФЙ; РТЙ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙИ чфьп. чТБЮ-ЛМЙОЙГЙУФ ДПМЦЕО ПФДБЧБФШ УЕВЕ ПФЮЕФ Ч ФПН, ЮФП ФПЮОП РТЕДУЛБЪБФШ, Х ЛПЗП ЙЪ РБГЙЕОФПЧ РТПЙЪПКДЕФ ТБЪЧЙФЙЕ чфьп, ОЕЧПЪНПЦОП. нПЦОП ПВУХЦДБФШ ФПМШЛП ТБЪМЙЮОХА УФЕРЕОШ ЧЕТПСФОПУФЙ ЬФЙИ УПУФПСОЙК (ФБВМ. 3).

фБВМЙГБ 3. чЕТПСФОПУФШ чфьп РТЙ ТБЪМЙЮОЩИ РТЕДТБУРПМБЗБАЭЙИ ЖБЛФПТБИ

  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ ВПМЕЕ ЮЕН Ч 10 ТБЪ
  • — РЕТЕМПН ОЙЦОЕК ЛПОЕЮОПУФЙ
  • — ЗПУРЙФБМЙЪБГЙС У УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША ЙМЙ ЖЙВТЙММСГЙЕК/ФТЕРЕФБОЙЕН РТЕДУЕТДЙК Ч РТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ 3 НЕУ
  • — РТПФЕЪЙТПЧБОЙЕ ФБЪПВЕДТЕООПЗП ЙМЙ ЛПМЕООПЗП УХУФБЧБ
  • — ЛТХРОБС ФТБЧНБ
  • — ЙОЖБТЛФ НЙПЛБТДБ (ДПУФБФПЮОП ПВЫЙТОЩК) Ч ВМЙЦБКЫЙЕ 3 НЕУ
  • — чфьп Ч БОБНОЕЪЕ
  • — РПЧТЕЦДЕОЙЕ УРЙООПЗП НПЪЗБ
  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ Ч 2—9 ТБЪ
  • — БТФТПУЛПРЙЮЕУЛБС ПРЕТБГЙС ОБ ЛПМЕООПН УХУФБЧЕ
  • — БХФПЙННХООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС
  • — РЕТЕМЙЧБОЙЕ ЛТПЧЙ
  • — ЛБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ
  • — ИЙНЙПФЕТБРЙС
  • — ЪБУФПКОБС УЕТДЕЮОБС ЙМЙ ДЩИБФЕМШОБС ОЕДПУФБФПЮОПУФШ
  • — ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ УФЙНХМСФПТПЧ ЬТЙФТПРПЬЪБ
  • — ЗПТНПОБМШОБС ЪБНЕУФЙФЕМШОБС ФЕТБРЙС (ТЙУЛ ЪБЧЙУЙФ ПФ РТЕРБТБФБ)
  • — ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ РЕТПТБМШОЩИ ЛПОФТБГЕРФЙЧПЧ
  • — ЙУЛХУУФЧЕООПЕ ПРМПДПФЧПТЕОЙЕ
  • — ЙОЖЕЛГЙС (Ч ЮБУФОПУФЙ, РОЕЧНПОЙС, ЙОЖЕЛГЙС НПЮЕЧЩИ РХФЕК, урйд)
  • — ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС ФПМУФПЗП ЛЙЫЕЮОЙЛБ
  • — ЪМПЛБЮЕУФЧЕООПЕ ОПЧППВТБЪПЧБОЙЕ (ОБЙВПМШЫЙК ТЙУЛ РТЙ ОБМЙЮЙЙ НЕФБУФБЪПЧ)
  • — ЙОУХМШФ У РБТБМЙЮПН
  • — РПУМЕТПДПЧЩК РЕТЙПД
  • — ФТПНВПЪ РПЧЕТИОПУФОЩИ ЧЕО
  • — ФТПНВПЖЙМЙС
  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ НЕОЕЕ ЮЕН Ч 2 ТБЪБ
  • — РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН ВПМЕЕ 3 УХФ
  • — УБИБТОЩК ДЙБВЕФ
  • — БТФЕТЙБМШОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС
  • — ДМЙФЕМШОПЕ РПМПЦЕОЙЕ УЙДС (ОБРТЙНЕТ, РТЙ ЧПЦДЕОЙЙ БЧФПНПВЙМС, БЧЙБРЕТЕМЕФБИ)
  • — МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ (Ч ЮБУФОПУФЙ, ИПМЕГЙУФЬЛФПНЙС)
  • — ПЦЙТЕОЙЕ
  • — ВЕТЕНЕООПУФШ
  • — ЧБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК

оБМЙЮЙЕ Х РБГЙЕОФБ РТЕДТБУРПМБЗБАЭЙИ Л чфьп ЖБЛФПТПЧ Ч ТБЪМЙЮОЩИ УПЮЕФБОЙСИ УМХЦЙФ ПУОПЧБОЙЕН ДМС ПФОЕУЕОЙС ЕЗП Л ФПК ЙМЙ ЙОПК ЗТХРРЕ ТЙУЛБ. рПДТПВОП ЧПРТПУЩ ТБУРТЕДЕМЕОЙС РБГЙЕОФПЧ РП УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ ТБУУНБФТЙЧБАФУС Ч ТБЪДЕМЕ 3.1.

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах.

Авторы:
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

СОКРАЩЕНИЯ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ
Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Читать еще:  Тромбофлебит у мужчин что повлияло

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

3. КОД ПО МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Синдром верхней
полой вены

Тромбофлебиты
подкожных вен
верхней конечности

Тромбозы
глубоких вен
верхних
конечностей

Синдром нижней
полой вены

Тромбофлебит
поверхностных вен
нижних конечностей

Тромбоз глубоких
вен
нижних конечностей

5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
 время возникновение и характер проявлений заболевания;
 взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
 наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
 наличие сопутствующих заболеваний.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
 оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
 визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
 оценка пульса и артериального давления;
 оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
 определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
 определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
 развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
 определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
 проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
 в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;
 проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.2. Показания к госпитализации.
• Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.
• При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
• Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
• Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
• Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
• Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
• Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
• Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
• Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг
далее: подкожно
450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч
ИЛИ внутривенно
15 Ед/кг/час
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин
1 мг/кг 2 раза в сутки

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector