1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбоз стента в коронарной артерии

Тромбоз стента

Медицинский эксперт статьи

Стент, как любое инородное тело, контактирующее с кровью, может вызывать тромбоз в месте имплантации. Поверхность стента обладает способностью «привлекать» тромбоциты, однако через небольшой промежуток времени металлическая поверхность покрывается осаждающимися белками, что несколько уменьшает риск для тромбоза стента. Через 2-4 нед. после имплантации HTIC и через несколько месяцев после имплантации СЛП происходит покрытие белковой пленки неоинтимой, что резко снижает риск тромбоза стента.

Временные характеристики тромбоза стента

Через 1 год и более

[1], [2]

Причины тромбоза стента

Факторами риска острого тромбоза стента являются стентирование при остром инфаркте миокарда, вмешательства на венозных шунтах, отсутствие приема АСК, клопидогрела накануне процедуры, а также неадекватная коагуляция во время ЧКВ, сохранение остаточной диссекции. Основные факторы риска подострого тромбоза стента: сохранение остаточной диссекции, тромба, протрузия ткани сквозь ячейки стента в просвет сосуда, стентирование больших и осложненных поражений, а также недораскрытие стента, прекращение приема антиагрегантов.

Повышен риск тромбоза стента у больных ОКС и сахарным диабетом типа 2. У больных ОКС наиболее важные факторы риска тромбоза стента — тяжесть поражения коронарного русла, низкий уровень гемоглобина, маленький диаметр имплантируемого стента и отсутствие приема тиенопиридипов до процедуры.

Среди всех тромбозов стента наиболее часто встречаются подострые (41 %) и острые ТС (32 %), на поздние и очень поздние тромбозы стента приходится около 26 % всех случаев. В отличие от поздних тромбозов частота развития острых и подострых тромбозов стента одинакова при использовании НПС и СЛП. По крайней мере, в одном исследовании применение стентов, покрытых гепарином, снижало частоту острых ТС по сравнению с обычными НПС.

В ранних работах, в которых после стентирования рекомендовался прием АСК, дипиридамола и варфарина, частота тромбоза стента достигала 20 %, при этом часто развивались кровотечения. В дальнейшем было показано, что в большинстве случаев острый ТС возникает при недораскрытии стента, что побудило к рутинному применению высокого давления во время стентирования. Кроме того, была до казана эффективность 4 недельного курса двойной антиагрегантной терапии (АСК + тиклопидин) после стентирования. Все эти меры позволили снизить частоту острого и подострого тромбоза стента до менее 1 %. Среднее время возникновения подострого ТС снизилось с 6 до 1-2 дней. При этом исключение варфарина из обязательной схемы профилактики ТС снизило частоту и геморрагических осложнений. В последующем тиклопидин практически повсеместно был заменен на клопидогрел, так как при одинаковой эффективности он характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений.

Несмотря на снижение частоты, тромбоз стента остается одним из самых опасных осложнений стентирования. Как правило, он проявляется тяжелым ангинозным приступом, сопровождающимся элевацией сегмента ST. В исследовании STRESS смертность при подостром тромбозе стента составила 20 %, а в остальных 80 % случаев развился Q-ИМ ил и понадо билось экстренное КШ. В последних регистрах суммарная 30 дневная смертность и частота ИМ остаются высокой — на уровне 15 и 78 % соответственно. В исследовании OPTIMIST смертность даже при проведении ЧКВ по поводу тромбоза стента составила 12 % через 30 дней pi 17 % через 6 мес. Тип стента, при котором развился тромбоз, не влияет на краткосрочную и отдаленную смертность. Неблагоприятными факторами, ухудшающими 6-месячный прогноз у таких пациентов, являются отсутствие восстановления оптимального кровотока, имплантация второго стента по еле исходного тромбоза стента, трехсосудистое поражение и наличие 2 и более накладывающихся друг на друга стентов.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лечение тромбоза стента

Тромбоз стента является экстренной угрожающей жизни ситуацией. Процедура выбора — первичная ангио пластика, задачей которой является механическая реканализация тромбированного стента. Восстановление антеградного кровотока удается добиться в среднем в 90 % случаев, однако оптимальный результат отмечается лишь в 64 % случаев. Оптимальный результат редко достигался при поражении ПНА, развитии КГШ, многососудистом поражении, а также при дистальной эмболизации тромботическими массами. Во время процедуры рекомендуется использование блокаторов IIb/IIIa-рецепторов, особенно у больных с высоким риском: гиперкоагуляция, тромбоцитоз, имплантация длинных стентов, бифуркационное поражение, малый диаметр сосуда, наличие остаточной диссекции, феномен no-reflow. В большинстве случаев достаточно баллонной ангиопластики, по возможности с применением устройств для аспирации тромба. Повторная установка стента должна проводиться только в случае выраженной остаточной диссекции. По данным регистра OPTIMIST, имплантация стента требуется в среднем в 45 % случаен. При невозможности выполнения ЧКВ применяют ТЛТ.

Общая частота повторного ТС в ближайшие 6 мес. высокая около 16,2 % (при этом, согласно классификации ARC, частота доказанного, вероятного и возможного ТС — 6,7, 5,7 и 3,8 % соответственно). Среднее время до возникновения повторного ТС составляет 45 дней (от 2 до 175 дней). Тип стента не влияет на частоту повторного ТС. В случае повторной имплантации стента при экстренном ЧКВ риск повторного ТС увеличивается в 4 раза. Лечение повторного тромбоза стента идентично первичному. При недостаточной агрегации тромбоцитов на фоне приема стандартной двойной антиагрегантпой терапии (

Copyright © 2011 — 2020 iLive. Все права защищены.

Коронарное стентирование: что это? Как его делают и как с ним жить?

Ранее мы писали о строении сосудов сердца и о коронарографии. Настало время поговорить о том, как же в современном мире лечат поврежденные сосуды сердца.

Надо сказать, что существует 3 метода лечения пораженных артерий коронарного русла:

1. Оптимальная медикаментозная терапия. Наиболее безболезненный метод, требующий от пациента строгой дисциплины. Здесь не проводится никакой операции. Пациенту не имплантируют стенты, не пришивают шунты. Этот метод построен на том, что человек будет принимать подобранную врачом терапию и тем самым предотвратит дальнейшее развитие ишемической болезни сердца (ИБС). Это лечение состоит из двух частей: устранение симптомов (боли в груди и одышка при ходьбе) и улучшение прогноза (то есть, прием препаратов, которые как можно сильнее замедляют развитие болезни).

Читать еще:  Причины варикоза матки

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это так называемая » большая» операция. Сначала проводится рассечение грудины — стернотомия, а затем создается обходной путь кровоснабжения участка сердечной мышцы. Выглядит это примерно так: хирург извлекает пригодный для шунта сосуд (чаше всего это вены голени) и пришивает его в обход закупоренного сосуда. Таким образом участок миокарда, который не получал свою честно заслуженную порцию крови от родной артерии, начинает ее получать от шунта. Некоторые пациенты думают, что такая операция — спасение и не придется пить пилюли. Нет, придется. И реабилитационный период довольно долгий.

3. Стентирование коронарных артерий. Это тот самый метод, о котором мы поговорим наиболее подробно. В медицине эта манипуляция называется ЧТКА со стентированием , что означает «чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием». Именно такое название операции видит пациент в своей выписке. Только сюда же добавляется название стента и артерии, в которую этот самый стент был имплантирован.

Как проводится стентирование? Мы уже рассказывали о коронарографии . Так вот, здесь начало операции отличается мало. Дело происходит в рентген-операционной. Хирург устанавливает интрадьюссер (устройство, через которое вводится катетер) в артерию. Артерия может быть лучевая (на сгибе запястья, со стороны большого пальца), а может быть и бедренная артерия (она сидит в бедренном треугольнике. Это паховая область). Какой доступ выберет хирург, зависит от анатомических особенностей пациента. Сейчас все чаще стентирование проводят через лучевую артерию. Пациенту так намного комфортнее. Практически сразу после операции можно ходить. А вот если доступ обеспечен через бедренную артерию, то практически сутки пациент обездвижен. Сами подумайте, здорово ли это, когда сутки нельзя ходить и сгибать ногу в тазобедренном суставе? Приятного мало.

Так вот, когда доступ обеспечен, то хирург вводит тоненькую трубочку — катетер. Его диаметр 2-3 мм. Под контролем флюороскопии достигает аорты и, наконец, подбирается к устьям коронарных артерий. Кстати говоря, место доступа обезболивается, а продвижение катетера по сосудам пациент не чувствует, потому что в сосудах нет болевых окончаний.

Подобравшись к сосудам сердца врач вводит йод-содержащий контраст и наблюдает, как заполняются артерии. Таким образом хирург увидит, какая артерия испортилась, закупорилась и не питает миокард должным образом.

После того, как через место сужения продвигают гибкий проводник, туда же устанавливают миниатюрный баллончик. Баллончик раздувают до тех пор, пока сужение не уменьшится или не уйдет совсем. После этого по проводнику к месту былого сужения подводят стент. К месту сужения он приходит в закрытом состоянии. Выглядит это так, будто трубочка спалась. Хирург аккуратно устанавливает стент в место сужения, а затем его раскрывает тем же самым баллончиком. Баллон раздувается внутри стента, стент раскрывается и принимает форму сосуда. Боллаон извлекается и вуаля, просвет сосуда восстановлен, а значит миокард снова будет получать свой любимый кислород. На этом операция заканчивается. Как вы видите, никакой стернотомии здесь нет.

Именно поэтому ЧТКА со стентированием называется малоинвазивной процедурой. В конце операции на место доступа накладывается давящая повязка. Она нужна, чтоб из места артерии, в которую хирург ставил интрадьюссер, не началось кровотечение. После процедуры пациент возвращается в палату или, за редким случаем, в отделение реанимации.

Мне шунты, стенты или только таблетки? Показание к тому или иному методу реваскуляризации (восстановлению кровотока) определяет бригада из хирурга и кардиолога. Если возможно выполнить стентирование, то выполняется оно. Если же поражение коронарного русла тяжелое, многососудистое, то скорее всего понадобится шунтирование. Нет, конечно стентирование выполняют и при многососудистом поражении. И даже за один раз имплантируют несколько стентов, но бывают такие случаи, когда это технически невозможно.

Что дальше? После стентирования пациент находится в стационаре в среднем от 1 до 3 суток. После этого пациент выписывается домой или в стационар по месту жительства. Чаще всего долечивание показано тем пациентам, которые прошли стентирование по экстренным показаниям (острый инфаркт миокарда).

Я теперь освобожден от приема лекарств? Нет, не освобожден. После стентирования в обязательном порядке нужно принимать кроверазжижающие препараты (антиагреганты) и ряд других препаратов, которые будут помогать поддерживать здоровье сердца. Антиагреганта обычно два. В медицине такая комбинация называется ДААТ — двойная антиагрегантная терапия. Один из двух этих препаратов назначается на постоянной основе, а второй в среднем на год. Нужны они для того, чтоб стент функционировал, а не затромбировался. Так же стенту нужно время, чтоб он покрылся эндотелием ( внутренняя оболочка сосуда) и стал своим в доску.

Есть ряд пациентов, которые возвращаясь в родные пенаты после стентирования начинают чувствовать себя хорошо и думают: да что я буду себя этими пилюлями пичкать?! И перестают принимать препараты. Что случается в такой ситуации? Правильно! Тромбоз стента . Эта ситуация может иметь летальный исход или тяжелые осложнения: повторный инфаркт или вообще инфаркт, если его раньше не было, а была стенокардия. Может развиться сердечная недостаточность , которая ух, как усложнит жизнь. Поэтому пренебрегать препаратами не надо.

Понравилась статья? Ставьте «палец вверх» и подписывайтесь на наш канал , чтобы не пропустить медицинские сливочки.

Читать еще:  Симптомы варикоза на ногах у мужчин и его опасность

Причины тромбозов стентов коронарных артерий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ганюков Владимир Иванович, Шилов А. А., Бохан Н. С., Моисеенков Г. В., Барбараш Л. С.

Цель работы определение факторов, влияющих на возникновение тромбоза стентов коронарных артерий. Наличие острого коронарного синдрома, поздний прием клопидогреля, сниженная фракция выброса из левого желудочка были признаны одними из основных факторов развития тромбоза стентов . Кроме того, в настоящем исследовании было показано, что мужской пол, возраст старше 60 лет, многососудистое поражение и окклюзия коронарной артерии также являются факторами, увеличивающими риск развития тромбоза стентов . По результатам наших наблюдений, тромбоз стента у больных с сахарным диабетом встречается не чаще, чем у других больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ганюков Владимир Иванович, Шилов А. А., Бохан Н. С., Моисеенков Г. В., Барбараш Л. С.

Текст научной работы на тему «Причины тромбозов стентов коронарных артерий»

Причины тромбозов стентов коронарных артерий

В.И. Ганюков1, А.А. Шилов, Н.С. Бохан, Г.В. Моисеенков, Л.С. Барбараш УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

СО РАМН, Кемерово, Россия

Цель работы — определение факторов, влияющих на возникновение тромбоза стентов коронарных артерий.

Наличие острого коронарного синдрома, поздний прием клопидогреля, сниженная фракция выброса из левого желудочка были признаны одними из основных факторов развития тромбоза стентов.

Кроме того, в настоящем исследовании было показано, что мужской пол, возраст старше 60 лет, многососудистое поражение и окклюзия коронарной артерии также являются факторами, увеличивающими риск развития тромбоза стентов.

По результатам наших наблюдений, тромбоз стента у больных с сахарным диабетом встречается не чаще, чем у других больных.

Ключевые слова: тромбоз стента, чрескожное коронарное вмешательство.

ИМ — инфаркт миокарда

НС — нестабильная стенокардия

СД — сахарный диабет

ОКС — острый коронарный синдром

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ПНА — передне-нисходящая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ОА — огибающая артерия

BMS — bare metal stent

DES — drug eluting stent

Введение. Тромбоз стента — редкое, но грозное по своим последствиям осложнение, которое может клинически проявляться ИМ, НС или внезапной коронарной смертью (1). Совершенствование техники имплантации стентов и введение режима двойной антиагрегационной терапии значительно снизило частоту этого осложнения с 16%± 0,4% до 2,8%±1,2% в 1992-2002 годах (23,27). Тромбоз стента без лекарственного покрытия возникает менее чем в 1% случаев, чаще в течение первого месяца после имплантации (1,25). В настоящее время широко обсуждается вопрос о повышенном риске развития тромбоза стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде. По данным ряда исследований (2,3,22,26,28) частота этого осложнения для DES первого поколения составляет 1,2-1,3%, что выше по сравнению с BMS, однако статистической разницы при этом не получено (22). Клиническая значимость этих событий остается предметом дальнейшего обсуждения (4).

* Адрес для переписки:

Ганюков Владимир Иванович

650002, г. Кемерово, ул. Сосновый бульвар 6,

факс: +7(3842) 64-27-18

тел. +7 (3842) 341550, +79131273905,

Статья получена 15 ноября 2010 г.

Принята в печать 23 декабря 2010 г.

В ближайшем послеоперационном периоде, вне зависимости от типа имплантированного стента, существуют факторы, связанные непосредственно с состоянием больного, с процедурой и техникой вмешательства, а также факторы, связанные с поражением коронарных артерий. Эти факторы играют важную роль в возникновении острого и подострого тромбоза стентов. В то же время, в отдаленном периоде развитие этого осложнения больше зависит от степени эндоте-лизации сосудистой стенки и интенсивности де-загрегационной терапии (5).

К факторам, связанным с состоянием пациентов, относятся СД, ОКС, пожилой возраст, низкая фракция выброса, серьезные кардиальные осложнения в течение 30 дней после процедуры, перенесенный ИМ, резистентность к клопидо-грелю, реакция гиперчувствительности (6,7, 8, 9, 10,11, 12, 13, 14).

К факторам, связанным с поражением коронарных артерий, относятся поражение типа «С», рестеноз внутри стента, кальциноз, тотальная окклюзия, бифуркационное или многососудистое поражение, стеноз венозного шунта, большая протяженность стентированного сегмента (8,10, 12,14).

К факторам, связанным с техническими особенностями процедуры, относятся феномен замедленного или отсутствующего кровотока после стентирования (slow-reflow / no-reflow), неполное (субоптимальное) раскрытие стента, резидуальная диссекция, методика «crush» бифуркационного стентирования, окклюзия боковой ветви, замедленное заживление сосудистой стенки, необходимость применения ингибиторов гликопроте-иновых рецепторов IIb/IIIa (9,12,15,16).

Еще одним важным фактором развития тромбоза стента в отдаленном периоде является прекращение дезагрегантной терапии (13, 17, 18). Так, по данным мультицентрового исследования, куда вошли 2229 пациентов с тромбозом стента от 1 до 9 месяцев после ЧКВ, в 29% случаев

Сравнение клинических и демографических показателей в основной и контрольной группах

Критерии Основная группа (n=62) Контрольная группа (n=204) Достоверность

Мужчины 51 (82,3%) 174 (85,3%) P = 0.705

Женщины 11 (17,7%) 30 (14,7%)

Возраст (лет) 54,5±10 56,3±8,2 P = 0.152

Артериальная гипертензия 58 (93,6%) 181 (88,7%) P = 0.389

Сахарный диабет 12 (19,3%) 33 (16,1%) P = 0.696

Фракция выброса (%) 55,1 ± 10,7 57,3 ± 9,3 P = 0.107

Сравнение ангиографических данных в основной и контрольной группах

Сосуд, на котором выполнялось ЧКВ Основная группа (n=68) Контрольная группа (n=233) Достоверность

ПНА 31 (45,6%) 117 (50,2%) P = 0.594

ПКА 28 (41,2%) 90 (38,6%) P = 0.812

ОА 9 (13,2%) 26 (11,2%) P = 0.152

Средний диаметр стента (мм) 3,0 ± 0,5 3,0 ± 0,5 P = NS

Сравнение непосредственных ангиографических результатов в основной

и контрольной группах

Критерии Основная группа (n=62) Контрольная группа (n=204) Достоверность

Непосредственный успех процедуры 62 (100%) 204 (100%) P = NS

Читать еще:  Чем опасно варикоцеле яичка

Кровоток Т1М1 3 62 (100%) 204 (100%) P = NS

Осложнения 0 0 P = NS

Диаметр в месте имплантации стента (мм) 3,2 ± 0,3 3,3 ± 0,5 P = 0.136

Процент остаточного стеноза 6,2± 2,7 6,6 ± 2,2 P = 0.237

причиной позднего тромбоза явилось преждевременное прекращение приема антиагрегантов (24).

В то же время данных о сочетанном усугубляющем влиянии уже известных факторов на развитие тромбоза стента в литературе немного, что и определило цель нашего исследования.

Цель работы. Определение влияния сочетания различных факторов, ответственных за развитие тромбоза стента коронарных артерий.

Материал и методы. Ретроспективно анализировались результаты 2225 ЧКВ, выполненных в 2006-2008 годах в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН г Кемерово. У 62 больных (2,8%) зарегистрирован тромбоз стента. В 47 из 62 случаев тромбоза стента (75,8%) ЧКВ выполнялось в связи с наличием у

пациента острого коронарного синдрома (ОКС), в остальных случаях — в связи с хроническим течением ИБС. В исследовании мы использовали классификацию тромбозов стентов, предложенную Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium — ARC) в 2006 г. (19): острый — в пределах 24 часов, подо-стрый — от 24 часов до 30 суток, поздний — от 30 суток до 12 месяцев и очень поздний — после 12 месяцев после проведения процедуры; определенный/подтвержденный — развитие ОКС и ан-гиографическое подтверждение тромбоза или окклюзии стента или патолого-анатомическое подтверждение тромбоза стента; вероятный — необъяснимая смерть в течение 30 суток после стентирования, ИМ в бассейне артерии вмешательства без ангиографического подтверждения

Значимые отличия различных критериев в основной и контрольной группе

Критерии Основная группа (п=62) Контрольная группа (п=204) Достоверность

ОКС 47 (75,8 %) 91 (44,6 %) Р = 0.006

Многососудистое поражение 31 (50 %) 29 (14,2 %) Р

Что такое тромбоз стента?

Тромбоз стента

Тромбоз стента – это опасное состояние, которое возникает, когда на стенте формируется тромб. Это состояние вызывает почти такие же симптомы, как и кардиальный тромбоз любого рода, и классифицируется по времени, в пределах которого оно возникает после размещения стента: очень ранний тромбоз, или возникающий в течение первого месяца, ранний – возникающий в течение первого года, и поздний, или возникающий через год.

Человек, у которого размещен стен, должен следить за появлением внезапного чувства усталости, неспособности переводить дыхание, быстрого наступающего состояния истощения, или стенокардии.

Симптомы тромбоза стента

Дополнительные симптомы могут включать инфаркт миокарда, или сердечный приступ. У пациентов может наблюдаться сильная боль в груди или животе, затрудненное дыхание, тошнота, боль, отдающая в руку, или потеря сознания. Этот второй набор симптомов говорит о возможной необходимости в экстренной медицинской помощи, а в случае первого следует как можно скорее обращаться к врачу. Врачи также могут давать пациентам точные инструкции относительно того, какие симптомы требуют особого внимания.

Назначение стента

Стенты были изобретены для того, чтобы поддерживать открытым просвет суженных или закупоренных кровеносных сосудов. Они помогают улучшать сердечную функцию у многих пациентов. Риск повторного стеноза или сужения кровеносных сосудов привел к разработке стентов с лекарственным покрытием, высвобождающим лекарственное вещество. И хотя с одной стороны такие стенты эффективно снизили данный риск, с другой они повысили вероятность развития тромбоза стента, в особенности через год после размещения стента. Простые сетчатые стенты уже несли в себе незначительный риск образования тромбов, в частности в пределах года после их размещения.

Когда кровяной сгусток формируется либо на сетчатом стенте, либо на стенте с лекарственным покрытием, у пациента значительно возрастает риск смерти по причине остановки сердца.

Медики продолжают изучать данные риски и составляют определенные рекомендации по лечению, требующемуся после размещения стента, и, несмотря на то, что перспектива тромбоза стента может быть пугающей для пациентов, этот состояние следует рассматривать как редкое явление.

Профилактика тромбоза стента

Существуют руководства по профилактике тромбоза стента. После того, как пациенты получают стент, они обычно должны принимать два лекарственных препарата, которые понижают выработку и агрегацию тромбоцитов. В 2010-х годах инструкции относительно этих препаратов были немного изменены. Большинство пациентов принимали аспирин и Плавикс®, однако сегодня имеются данные, свидетельствующие о том, что некоторые люди не отвечают должным образом на последний препарат. Вместо него могут быть рекомендованы другие препараты. Обычно антитромбоцитарная терапия проводится в течение как минимум года, а то и дольше в случае, если у пациента размещен стент с лекарственным покрытием, по причине повышенного риска позднего тромбоза стента.

Показания к получению стента

Также существуют руководства для определения того, какие пациенты являются кандидатами на получение стента. Люди с острым коронарным синдромом, у которых наблюдаются такие симптомы как боль в груди, обычно имеют повышенный риск образования кровяных сгустков – согласно результатам некоторых исследований, с этой проблемой сталкиваются примерно 2,5% таких людей. В отличие от этого, люди с устойчивыми заболеваниями сердца, не сопровождающимися значительным количеством симптомов, имеют 1-процентный риск проблемы образования тромбов.

Профилактическое размещение стента

Это позволяет предполагать, что размещение стента служит полезным средством ранней профилактики, которое может нести в себе более значительный риск для тех, у кого имеются более тяжелые заболевания. Риск также определяется видом стента, и в целом стенты с лекарственным покрытием связывают с более высоким риском позднего тромбоза, чем сетчатые стенты.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector