1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбоз вен клинические рекомендации

Варикотромбофлебит

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечебной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

чЧЕДЕОЙЕ — тПУУЙКУЛЙЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп)

тПУУЙКУЛЙЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп). чЧЕДЕОЙЕ.

дБООЩЕ тЕЛПНЕОДБГЙЙ ПУОПЧБОЩ ОБ ДПЛБЪБФЕМШОПК ВБЪЕ РП ДЙБЗОПУФЙЛЕ, МЕЮЕОЙА Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК, РТЕДУФБЧМЕООПК Ч ПФЕЮЕУФЧЕООПК Й НЙТПЧПК МЙФЕТБФХТЕ ОБ НПНЕОФ ЙИ РТЙОСФЙС. тЕЛПНЕОДБГЙЙ ТБОЦЙТПЧБОЩ РП УЙМЕ, ПВПЪОБЮБЕНПК БТБВУЛЙНЙ ГЙЖТБНЙ, Й УФЕРЕОЙ ДПЛБЪБООПУФЙ, ПВПЪОБЮБЕНПК ВХЛЧБНЙ МБФЙОУЛПЗП БМЖБЧЙФБ. уПЮЕФБОЙЕ УЙМЩ Й УФЕРЕОЙ ДПЛБЪБООПУФЙ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ПРТЕДЕМСЕФ ЕЕ ХТПЧЕОШ.

Читать еще:  Факторы провоцирующие заболевание

уЙМБ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ПРТЕДЕМСЕФУС ПФОПЫЕОЙЕН РПМШЪЩ ПФ РТЙНЕОЕОЙС НЕФПДБ ДЙБЗОПУФЙЛЙ ЙМЙ МЕЮЕОЙС Л ТЙУЛХ РПВПЮОЩИ ЬЖЖЕЛФПЧ, ПУМПЦОЕОЙК Й УФПЙНПУФЙ НБОЙРХМСГЙЙ. еУМЙ РПМШЪБ РТЕЧЩЫБЕФ ТЙУЛЙ Й ЪБФТБФЩ, ФП ТЕЛПНЕОДБГЙС СЧМСЕФУС УЙМШОПК Й ПВПЪОБЮБЕФУС ГЙЖТПК «1». еУМЙ РПМШЪБ ОЕ РТЕЧЩЫБЕФ ТЙУЛЙ Й ЪБФТБФЩ, ФП ТЕЛПНЕОДБГЙС СЧМСЕФУС УМБВПК Й ПВПЪОБЮБЕФУС ГЙЖТПК «2».

уФЕРЕОШ ДПЛБЪБООПУФЙ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ ВБЪЙТХЕФУС ОБ ОБМЙЮЙЙ ЙОЖПТНБГЙЙ П РТПЧЕДЕООЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЙУУМЕДПЧБОЙСИ. оБЙВПМШЫЕК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ (б) ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ЛПФПТЩЕ ПУОПЧБОЩ ОБ ЛБЮЕУФЧЕООЩИ ТБОДПНЙЪЙТПЧБООЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЙУУМЕДПЧБОЙСИ (тлй) У СУОЩН ДЙЪБКОПН Й ПФУХФУФЧЙЕН НЕФПДПМПЗЙЮЕУЛЙИ ПЫЙВПЛ Й ТЕЪХМШФБФЩ ЛПФПТЩИ ЮЕФЛП РТЙНЕОЙНЩ Л УППФЧЕФУФЧХАЭЕК РПРХМСГЙЙ. уТЕДОЕК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ (ч) ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ПУОПЧБООЩЕ ОБ тлй ОЕДПУФБФПЮОПЗП ЛБЮЕУФЧБ, У УХЭЕУФЧЕООЩНЙ ПЗТБОЙЮЕОЙСНЙ РП ЧЕМЙЮЙОЕ ЧЩВПТЛЙ, НЕФПДПМПЗЙЮЕУЛЙНЙ ОЕФПЮОПУФСНЙ, ОЕПДОПЪОБЮОЩНЙ ТЕЪХМШФБФБНЙ. оЙЪЛПК УФЕРЕОША ДПЛБЪБООПУФЙ ПВМБДБАФ ТЕЛПНЕОДБГЙЙ, ПУОПЧБООЩЕ ОБ ДБООЩИ ПВУЕТЧБГЙПООЩИ ЙУУМЕДПЧБОЙК, ОБ ТЕЪХМШФБФБИ тлй, ЬЛУФТБРПМЙТПЧБООЩИ ЙЪ ДТХЗЙИ ЧЩВПТПЛ, ОБ НОЕОЙЙ ЬЛУРЕТФПЧ (у). тЕЛПНЕОДБГЙЙ НПЗХФ ОПУЙФШ ЛБЛ РПЪЙФЙЧОЩК ИБТБЛФЕТ, Ф.Е. РТЙЪЩЧБФШ ЛМЙОЙГЙУФБ ЙУРПМШЪПЧБФШ ФПФ ЙМЙ ЙОПК НЕФПД ДЙБЗОПУФЙЛЙ ЙМЙ МЕЮЕОЙС, ФБЛ Й ОЕЗБФЙЧОЩК ИБТБЛФЕТ, Ф.Е. ПЗТБОЙЮЙЧБФШ РТЙНЕОЕОЙЕ НЕФПДЙЛЙ.

чЧЕДЕОЙЕ

чЕОПЪОЩЕ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙЕ ПУМПЦОЕОЙС (чфьп), Л ЛПФПТЩН ПФОПУСФ ФТПНВПЪ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО (фзч), ФТПНВПЪ РПДЛПЦОЩИ ЧЕО Й ФТПНВПЬНВПМЙА МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК (фьмб), ПУФБАФУС ЧБЦОЕКЫЕК РТПВМЕНПК ЛМЙОЙЮЕУЛПК НЕДЙГЙОЩ Й ЪБФТБЗЙЧБАФ РТПЖЕУУЙПОБМШОХА УЖЕТХ ЧТБЮЕК ЧУЕИ ВЕЪ ЙУЛМАЮЕОЙС УРЕГЙБМШОПУФЕК. ъОБЮЕОЙЕ чфьп ПВХУМПЧМЕОП ЙИ ЮТЕЪЧЩЮБКОП ЧЩУПЛЙН РПФЕОГЙБМШОЩН ТЙУЛПН ДМС ЪДПТПЧШС Й ЦЙЪОЙ РБГЙЕОФБ.

фТПНВПФЙЮЕУЛПЕ РПТБЦЕОЙЕ ЧЕОПЪОПЗП ТХУМБ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, РТЕЦДЕ ЧУЕЗП ЗМХВПЛЙИ ЧЕО, РТЕДУФБЧМСЕФ УПВПК ПУФТПЕ УПУФПСОЙЕ, ТБЪЧЙЧБАЭЕЕУС Ч ТЕЪХМШФБФЕ ЛПНРМЕЛУОПЗП ДЕКУФЧЙС ТСДБ ЖБЛФПТПЧ. рП ДБООЩН УФБФЙУФЙЮЕУЛЙИ ПФЮЕФПЧ нЙОЙУФЕТУФЧБ ЪДТБЧППИТБОЕОЙС тПУУЙКУЛПК жЕДЕТБГЙЙ, Х ОБУ Ч УФТБОЕ ЕЦЕЗПДОП ТЕЗЙУФТЙТХАФУС ПЛПМП 80 000 ОПЧЩИ УМХЮБЕЧ ДБООПЗП ЪБВПМЕЧБОЙС. ч РПЦЙМПН Й УФБТЮЕУЛПН ЧПЪТБУФЕ ЮБУФПФБ фзч ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС Ч ОЕУЛПМШЛП ТБЪ Й ДПУФЙЗБЕФ 200 УМХЮБЕЧ ОБ 100 000 Ч ЗПД. мЕЗПЮОХА ЬНВПМЙА ТЕЗЙУФТЙТХАФ ЕЦЕЗПДОП У ЮБУФПФПК 35—40 ОБ 100 000 ЮЕМПЧЕЛ.

оЕРПУТЕДУФЧЕООБС ХЗТПЪБ ЦЙЪОЙ ВПМШОПЗП УЧСЪБОБ ОЕ У ФТПНВПФЙЮЕУЛЙН РПТБЦЕОЙЕН ЧЕОПЪОПЗП ТХУМБ, Б У фьмб. ч ФЕЮЕОЙЕ НЕУСГБ РПУМЕ ЧЩСЧМЕОЙС фзч ПФ МЕЗПЮОПК ЬНВПМЙЙ ХНЙТБАФ 6% РБГЙЕОФПЧ. оП ДБЦЕ ВМБЗПРПМХЮОЩК ЙУИПД ПУФТПЗП РЕТЙПДБ ОЕ ПЪОБЮБЕФ ТБЪТЕЫЕОЙС РТПВМЕНЩ. ч ПФДБМЕООПН РЕТЙПДЕ РПУМЕ ФТПНВПЪБ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО ЖПТНЙТХЕФУС РПУФФТПНВПФЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ ОЙЦОЕК ЛПОЕЮОПУФЙ (рфв), УПРТПЧПЦДБАЭБСУС ЗМХВПЛПК ДЕЪПТЗБОЙЪБГЙЕК ТБВПФЩ ЧЕОПЪОПК УЙУФЕНЩ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК У ЧЩУПЛПК ЧЕТПСФОПУФША ТБЪЧЙФЙС ФТПЖЙЮЕУЛЙИ СЪЧ. еЭЕ ПДОЙН ЧПЪНПЦОЩН ПУМПЦОЕОЙЕН УМХЦЙФ ИТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС, ТБЪЧЙЧБАЭБСУС Ч ЙУИПДЕ ТБУРТПУФТБОЕООПК ПВУФТХЛГЙЙ МЕЗПЮОПЗП БТФЕТЙБМШОПЗП ТХУМБ. фСЦЕМБС ИТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС (ирьмз) Ч ФЕЮЕОЙЕ 5 МЕФ РТЙЧПДЙФ Л УНЕТФЙ 10—15% ВПМШОЩИ, РЕТЕОЕУЫЙИ НБУУЙЧОХА фьмб.

рПЧЩЫЕОЙЕ ЛБЮЕУФЧБ ДЙБЗОПУФЙЛЙ, МЕЮЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп РПЪЧПМСЕФ УРБУФЙ ЦЙЪОЙ ФЩУСЮ МАДЕК, ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ЪБНЕФОПЕ УОЙЦЕОЙЕ ЖЙОБОУПЧПЗП ДБЧМЕОЙС ОБ ВАДЦЕФ ЪДТБЧППИТБОЕОЙС, ВМБЗПДБТС РТЕДПФЧТБЭЕОЙА ФСЦЕМЩИ ЙОЧБМЙДЙЪЙТХАЭЙИ ЪБВПМЕЧБОЙК. дПВЙФШУС РЕТЕМПНБ УЙФХБГЙЙ ЧПЪНПЦОП ФПМШЛП У РПНПЭША ЫЙТПЛПЗП ЧОЕДТЕОЙС ЧЩУПЛПЬЖЖЕЛФЙЧОЩИ МЕЮЕВОП-ДЙБЗОПУФЙЮЕУЛЙИ РТПЗТБНН Й УФБОДБТФЙЪБГЙЙ УРПУПВПЧ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп. оЕРТЕНЕООЩН ХУМПЧЙЕН УМХЦЙФ УФТПЗПЕ ЧЩРПМОЕОЙЕ ЧТБЮБНЙ ЧУЕИ УРЕГЙБМШОПУФЕК УПЧТЕНЕООЩИ ТЕЛПНЕОДБГЙК, ТБЪТБВПФБООЩИ ОБ ПУОПЧЕ УПЧПЛХРОПЗП НЙТПЧПЗП ПРЩФБ.

фЕТНЙОПМПЗЙС

чЕОПЪОЩЕ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙЕ ПУМПЦОЕОЙС — УПВЙТБФЕМШОПЕ РПОСФЙЕ, ПВЯЕДЙОСАЭЕЕ ФТПНВПЪ РПДЛПЦОЩИ, ЗМХВПЛЙИ ЧЕО, Б ФБЛЦЕ МЕЗПЮОХА ФТПНВПЬНВПМЙА. фТПНВПЪ ЗМХВПЛЙИ ЧЕО — ОБМЙЮЙЕ ФТПНВБ Ч ЗМХВПЛПК ЧЕОЕ, ЛПФПТЩК НПЦЕФ ЧЩЪЧБФШ ЕЕ ПЛЛМАЪЙА.

фТПНВПЪ РПЧЕТИОПУФОЩИ ЧЕО (ФТПНВПЖМЕВЙФ) — ОБМЙЮЙЕ ФТПНВБ Ч РПЧЕТИОПУФОПК ЧЕОЕ, ЛПФПТПЕ ПВЩЮОП УПРТПЧПЦДБЕФУС ЛМЙОЙЮЕУЛЙ ПРТЕДЕМСЕНЩН ЧПУРБМЕОЙЕН. фТПНВПЬНВПМЙС МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК (МЕЗПЮОБС ФТПНВПЬНВПМЙС, МЕЗПЮОБС ЬНВПМЙС) – РПРБДБОЙЕ Ч БТФЕТЙЙ НБМПЗП ЛТХЗБ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС ФТПНВПЧ — ЬНВПМПЧ, ЛПФПТЩЕ НЙЗТЙТПЧБМЙ ЙЪ ЧЕО ВПМШЫПЗП ЛТХЗБ.

рПУФФТПНВПФЙЮЕУЛБС ВПМЕЪОШ — ИТПОЙЮЕУЛПЕ ЪБВПМЕЧБОЙЕ, ПВХУМПЧМЕООПЕ ПТЗБОЙЮЕУЛЙН РПТБЦЕОЙЕН ЗМХВПЛЙИ ЧЕО ЧУМЕДУФЧЙЕ РЕТЕОЕУЕООПЗП ФТПНВПЪБ. рТПСЧМСЕФУС ОБТХЫЕОЙЕН ЧЕОПЪОПЗП ПФФПЛБ ЙЪ РПТБЦЕООПК ЛПОЕЮОПУФЙ.

иТПОЙЮЕУЛБС РПУФЬНВПМЙЮЕУЛБС МЕЗПЮОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС — РБФПМПЗЙЮЕУЛПЕ УПУФПСОЙЕ, ЧЩЪЧБООПЕ ИТПОЙЮЕУЛПК ПЛЛМАЪЙЕК ЙМЙ УФЕОПЪПН МЕЗПЮОПЗП БТФЕТЙБМШОПЗП ТХУМБ РПУМЕ ФТПНВПЬНВПМЙЙ МЕЗПЮОЩИ БТФЕТЙК, ЮТЕЧБФПЕ ТБЪЧЙФЙЕН ИТПОЙЮЕУЛПЗП МЕЗПЮОПЗП УЕТДГБ.

рТЙЮЙОЩ ТБЪЧЙФЙС Й ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп

чЕОПЪОЩК ФТПНВПЪ НПЦЕФ ЧПЪОЙЛОХФШ РТЙ ОБТХЫЕОЙЙ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС (ЪБУФПК ЛТПЧЙ), РПЧТЕЦДЕОЙЙ ЬОДПФЕМЙС УПУХДЙУФПК УФЕОЛЙ, РПЧЩЫЕООПК УРПУПВОПУФЙ ЛТПЧЙ Л ПВТБЪПЧБОЙА ФТПНВБ (ЗЙРЕТЛПБЗХМСГЙС Й ЙОЗЙВЙТПЧБОЙЕ ЖЙВТЙОПМЙЪБ), Б ФБЛЦЕ РТЙ УПЮЕФБОЙЙ ЬФЙИ РТЙЮЙО. лМАЮЕЧХА ТПМШ Ч ЖПТНЙТПЧБОЙЙ ФТПНВБ ЙЗТБЕФ БЛФЙЧБГЙС РТПГЕУУПЧ УЧЕТФЩЧБОЙС ЛТПЧЙ, РТЙЧПДСЭБС Л ПВТБЪПЧБОЙА ЖЙВТЙОБ.

рПЧТЕЦДЕОЙЕ ЧЕОПЪОПК УФЕОЛЙ, ОБТХЫЕОЙЕ ГЕМПУФОПУФЙ ЬОДПФЕМЙБМШОПЗП УМПС Й ПВОБЦЕОЙЕ УХВЬОДПФЕМЙБМШОПК ЪПОЩ ЧЩУФХРБАФ ЧБЦОЩН НЕИБОЙЪНПН, ЙОЙГЙЙТХАЭЙН ФТПНВПЪ. уТЕДЙ РТЙЮЙО — РТСНПЕ РПЧТЕЦДЕОЙЕ РТЙ ХУФБОПЧЛЕ ЬОДПЧБЪБМШОЩИ ЛБФЕФЕТПЧ, ЧОХФТЙУПУХДЙУФЩИ ХУФТПКУФЧ (ЖЙМШФТЩ, УФЕОФЩ Й РТ.), РТПФЕЪЙТПЧБОЙЙ ЧЕО, ФТБЧНЕ, ПРЕТБГЙЙ. л РПЧТЕЦДЕОЙА ЬОДПФЕМЙС РТЙЧПДСФ ЗЙРПЛУЙС, ЧЙТХУЩ, ЬОДПФПЛУЙОЩ. пВЫЙТОЩЕ ПРЕТБФЙЧОЩЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ, ФСЦЕМЩЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ ФТБЧНЩ, НБУУЙЧОБС ЛТПЧПРПФЕТС, ТБУРТПУФТБОЕООЩЕ ПЦПЗЙ, ЙОЖЕЛГЙПООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС Й УЕРУЙУ ЧЛМАЮБАФ НЕИБОЙЪН УЙУФЕНОПК ЧПУРБМЙФЕМШОПК ТЕБЛГЙЙ, ЪБЛМАЮБАЭЙКУС Ч ЧЩТБВПФЛЕ Й ЧЩДЕМЕОЙЙ Ч ЛТПЧПФПЛ ВПМШЫПЗП ЮЙУМБ ВЙПМПЗЙЮЕУЛЙ БЛФЙЧОЩИ УПЕДЙОЕОЙК (ЗЙУФБНЙОБ, УЕТПФПОЙОБ, ЖТБЗНЕОФПЧ ЛПНРМЕНЕОФБ, МЕКЛПФТЙЕОПЧ, ВТБДЙЛЙОЙОБ, ЖБЛФПТБ ТЕМБЛУБГЙЙ УПУХДПЧ). лБУЛБД ГЙФПЛЙОПЧ БЛФЙЧЙТХЕФ МЕКЛПГЙФЩ Й УРПУПВУФЧХЕФ ЙИ БДЗЕЪЙЙ Л ЬОДПФЕМЙА. чЩДЕМСЕНЩЕ БЛФЙЧЙТПЧБООЩНЙ МЕКЛПГЙФБНЙ НПЭОЩЕ ПЛУЙДБОФЩ ЧЩЪЩЧБАФ ЗЙВЕМШ ЬОДПФЕМЙБМШОЩИ ЛМЕФПЛ У РПУМЕДХАЭЙН ПВОБЦЕОЙЕН УХВЬОДПФЕМЙБМШОПЗП УМПС.

оБТХЫЕОЙЕ ЛТПЧПФПЛБ ЧЩЪЩЧБЕФУС ЧБТЙЛПЪОЩН ТБУЫЙТЕОЙЕН ЧЕО, УДБЧМЕОЙЕН УПУХДПЧ ЙЪЧОЕ (ПРХИПМСНЙ, ЛЙУФБНЙ, ЧПУРБМЙФЕМШОЩНЙ ЙОЖЙМШФТБФБНЙ, ХЧЕМЙЮЕООПК НБФЛПК, ЛПУФОЩНЙ ЖТБЗНЕОФБНЙ), ТБЪТХЫЕОЙЕН ЛМБРБООПЗП БРРБТБФБ РПУМЕ РЕТЕОЕУЕООПЗП ТБОЕЕ ЖМЕВПФТПНВПЪБ. пДОПК ЙЪ ЧБЦОЩИ РТЙЮЙО ЪБНЕДМЕОЙС ФПЛБ ЛТПЧЙ УМХЦЙФ ЙННПВЙМЙЪБГЙС, РТЙЧПДСЭБС Л ОБТХЫЕОЙА ЖХОЛГЙЙ НЩЫЕЮОП-ЧЕОПЪОПК РПНРЩ ЗПМЕОЕК. х ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ, ЧЩОХЦДЕООЩИ УПВМАДБФШ РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН, ОЕДПУФБФПЮОПУФШ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС, ЛТПНЕ ЪБНЕДМЕОЙС ФПЛБ ЛТПЧЙ, РТЙЧПДЙФ Л РПЧЩЫЕОЙА ЧЕОПЪОПЗП ДБЧМЕОЙС, ЧБЪПДЙМБФБГЙЙ, ХЧЕМЙЮЕОЙА ЧСЪЛПУФЙ ЛТПЧЙ. рПМЙГЙФЕНЙС, ЬТЙФТПГЙФПЪ, ДЕЗЙДТБФБГЙС, ДЙУРТПФЕЙОЕНЙС, ЪОБЮЙФЕМШОПЕ ХЧЕМЙЮЕОЙЕ УПДЕТЦБОЙС ЖЙВТЙОПЗЕОБ, РПЧЩЫБС ЧСЪЛПУФШ ЛТПЧЙ, ЪБНЕДМСАФ ЛТПЧПФПЛ, ЮФП Ч УЧПА ПЮЕТЕДШ УРПУПВУФЧХЕФ ФТПНВППВТБЪПЧБОЙА.

х ИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ ЪБЧЙУЙФ ПФ ФТБЧНБФЙЮОПУФЙ (ПВЫЙТОПУФЙ) Й РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ (УН. ТБЪДЕМ 3.1). оЕНБМПЧБЦОПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕАФ УПНБФЙЮЕУЛЙК УФБФХУ РБГЙЕОФБ ОБ НПНЕОФ ПРЕТБГЙЙ, ОБМЙЮЙЕ УПРХФУФЧХАЭЕК РБФПМПЗЙЙ, ЧЙД БОЕУФЕЪЙЙ, ДЕЗЙДТБФБГЙС, Б ФБЛЦЕ ДМЙФЕМШОПУФШ ЙННПВЙМЙЪБГЙЙ. лМЙОЙЮЕУЛЙЕ УЙФХБГЙЙ, Ч ЛПФПТЩИ Х РБГЙЕОФПЧ ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛПЗП РТПЖЙМС УМЕДХЕФ УЕТШЕЪОП ПРБУБФШУС ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС чфьп, РЕТЕЮЙУМЕОЩ Ч ФБВМ. 1.

фБВМЙГБ 1. пУОПЧОЩЕ ЛМЙОЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп, ОЕ УЧСЪБООЩЕ У ФТБЧНПК Й ПРЕТБГЙЕК.

  • • йОУХМШФ Й/ЙМЙ РБТБМЙЮ/РБТЕЪ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК
  • • чЩТБЦЕООБС УПЛТБФЙФЕМШОБС ДЙУЖХОЛГЙС НЙПЛБТДБ (ПУПВЕООП У ИТПОЙЮЕУЛПК УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША III—IV ЖХОЛГЙП-
  • ОБМШОЩИ ЛМБУУПЧ РП ЛМБУУЙЖЙЛБГЙЙ оША-кПТЛУЛПК БУУПГЙБГЙЙ УЕТДГБ — NYHA)
  • • фСЦЕМЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ (ПУПВЕООП У ЧЩТБЦЕООПК ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЕК МЕЗЛЙИ)
  • • уЕРУЙУ
  • • пУФТБС ЙОЖЕЛГЙС (РОЕЧНПОЙС Й ДТ.)
  • • ъМПЛБЮЕУФЧЕООПЕ ОПЧППВТБЪПЧБОЙЕ (НПЪЗБ, РПДЦЕМХДПЮОПК ЦЕМЕЪЩ, ФПМУФПК ЛЙЫЛЙ, ЦЕМХДЛБ, МЕЗЛЙИ, РТЕДУФБФЕМШОПК ЦЕМЕЪЩ, РП-
  • ЮЕЛ, СЙЮОЙЛБ)
  • • зПТНПОПФЕТБРЙС, ИЙНЙПФЕТБРЙС, ТЕОФЗЕОПФЕТБРЙС Х ПОЛПМПЗЙЮЕУЛЙИ РБГЙЕОФПЧ
  • • уДБЧМЕОЙЕ ЧЕО (ПРХИПМША, ЗЕНБФПНПК Й РТ.)
  • • чПЪТБУФ ВПМЕЕ 40 МЕФ (У ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ТЙУЛ ТБУФЕФ; ПВЩЮОЩЕ ЗТБДБГЙЙ ВПМЕЕ 40, 60 Й 75 МЕФ)
  • • рПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН (ВПМЕЕ 3 УХФ), ДМЙФЕМШОПЕ РПМПЦЕОЙЕ УЙДС
  • • рТЙНЕОЕОЙЕ ЬУФТПЗЕО-ЗЕУФБЗЕООЩИ РТЕРБТБФПЧ (ЛПОФТБГЕРГЙС ЙМЙ ЗПТНПОБМШОБС ЪБНЕУФЙФЕМШОБС ФЕТБРЙС)
  • • рТЙНЕОЕОЙЕ УЕМЕЛФЙЧОЩИ НПДХМСФПТПЧ ЬУФТПЗЕОПЧЩИ ТЕГЕРФПТПЧ
  • • чПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС ФПМУФПЗП ЛЙЫЕЮОЙЛБ
  • • оЕЖТПФЙЮЕУЛЙК УЙОДТПН
  • • нЙЕМПРТПМЙЖЕТБФЙЧОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС
  • • рБТПЛУЙЪНБМШОБС ОПЮОБС ЗЕНПЗМПВЙОХТЙС
  • • пЦЙТЕОЙЕ
  • • чЕОПЪОЩК ФТПНВПЪ Й/ЙМЙ МЕЗПЮОБС ФТПНВПЬНВПМЙС Ч БОБНОЕЪЕ
  • • чБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК
  • • лБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ
  • • вЕТЕНЕООПУФШ Й ВМЙЦБКЫЙК (ДП 6 ОЕД) РПУМЕТПДПЧЩК РЕТЙПД

чЕТПСФОПУФШ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС, ЕУМЙ Х ВПМШОПЗП ЙНЕЕФУС ЧТПЦДЕООБС ЙМЙ РТЙПВТЕФЕООБС ФТПНВПЖЙМЙС. у ОБМЙЮЙЕН ФТПНВПЖЙМЙЙ НПЗХФ ВЩФШ УЧСЪБОЩ НОПЗЙЕ УМХЮБЙ «ОЕПЦЙДБООПЗП» ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ (Ч ЮБУФОПУФЙ, ЧПЪОЙЛБАЭЙЕ Х МЙГ НПМПДПЗП ЧПЪТБУФБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ УЕТШЕЪОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ). йОЙГЙЙТПЧБФШ ФТПНВПЪ Х РБГЙЕОФПЧ У ФТПНВПЖЙМЙЕК НПЗХФ ПРЕТБФЙЧОЩЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ, ФТБЧНЩ, ВЕТЕНЕООПУФШ Й ТПДЩ, Ф.Е. УПУФПСОЙС, ЛПФПТЩЕ УПРТПЧПЦДБАФУС РПЧТЕЦДЕОЙЕН ФЛБОЕК, ЙЪНЕОЕОЙЕН ФПОХУБ УПУХДПЧ Й ЗПТНПОБМШОПЗП ЖПОБ. чЩУПЛЙК ТЙУЛ ЖМЕВПФТПНВПЪБ УХЭЕУФЧХЕФ Х ВПМШОЩИ, УФТБДБАЭЙИ ЪМПЛБЮЕУФЧЕООЩНЙ ОПЧППВТБЪПЧБОЙСНЙ.

чТПЦДЕООЩЕ ФТПНВПЖЙМЙЙ ЧУФТЕЮБАФУС ОЕ ЮБУФП, ПДОБЛП ПОЙ УРПУПВОЩ УХЭЕУФЧЕООП РПЧЩУЙФШ ЧЕТПСФОПУФШ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС чфьп, ПУПВЕООП РТЙ ОБМЙЮЙЙ Х ВПМШОПЗП ДТХЗЙИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ фзч (ФБВМ. 2).

пУХЭЕУФЧМСФШ РПЙУЛ ЧТПЦДЕООЩИ ФТПНВПЖЙМЙК УМЕДХЕФ Х НПМПДЩИ ВПМШОЩИ (Ч ЧПЪТБУФЕ ДП 50 МЕФ), ПУПВЕООП Ч УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ОЕ ХДБМПУШ ОБКФЙ ЖБЛФПТЩ, ОЕРПУТЕДУФЧЕООП УРТПЧПГЙТПЧБЧЫЙЕ ФТПНВПЪ; РТЙ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙЙ чфьп ЧП ЧТЕНС РТЙЕНБ РЕТПТБМШОЩИ ЛПОФТБГЕРФЙЧПЧ, ЗПТНПОБМШОПК ЪБНЕУФЙФЕМШОПК ФЕТБРЙЙ ЙМЙ ВЕТЕНЕООПУФЙ; РТЙ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙИ чфьп. чТБЮ-ЛМЙОЙГЙУФ ДПМЦЕО ПФДБЧБФШ УЕВЕ ПФЮЕФ Ч ФПН, ЮФП ФПЮОП РТЕДУЛБЪБФШ, Х ЛПЗП ЙЪ РБГЙЕОФПЧ РТПЙЪПКДЕФ ТБЪЧЙФЙЕ чфьп, ОЕЧПЪНПЦОП. нПЦОП ПВУХЦДБФШ ФПМШЛП ТБЪМЙЮОХА УФЕРЕОШ ЧЕТПСФОПУФЙ ЬФЙИ УПУФПСОЙК (ФБВМ. 3).

фБВМЙГБ 3. чЕТПСФОПУФШ чфьп РТЙ ТБЪМЙЮОЩИ РТЕДТБУРПМБЗБАЭЙИ ЖБЛФПТБИ

  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ ВПМЕЕ ЮЕН Ч 10 ТБЪ
  • — РЕТЕМПН ОЙЦОЕК ЛПОЕЮОПУФЙ
  • — ЗПУРЙФБМЙЪБГЙС У УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША ЙМЙ ЖЙВТЙММСГЙЕК/ФТЕРЕФБОЙЕН РТЕДУЕТДЙК Ч РТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ 3 НЕУ
  • — РТПФЕЪЙТПЧБОЙЕ ФБЪПВЕДТЕООПЗП ЙМЙ ЛПМЕООПЗП УХУФБЧБ
  • — ЛТХРОБС ФТБЧНБ
  • — ЙОЖБТЛФ НЙПЛБТДБ (ДПУФБФПЮОП ПВЫЙТОЩК) Ч ВМЙЦБКЫЙЕ 3 НЕУ
  • — чфьп Ч БОБНОЕЪЕ
  • — РПЧТЕЦДЕОЙЕ УРЙООПЗП НПЪЗБ
  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ Ч 2—9 ТБЪ
  • — БТФТПУЛПРЙЮЕУЛБС ПРЕТБГЙС ОБ ЛПМЕООПН УХУФБЧЕ
  • — БХФПЙННХООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС
  • — РЕТЕМЙЧБОЙЕ ЛТПЧЙ
  • — ЛБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ
  • — ИЙНЙПФЕТБРЙС
  • — ЪБУФПКОБС УЕТДЕЮОБС ЙМЙ ДЩИБФЕМШОБС ОЕДПУФБФПЮОПУФШ
  • — ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ УФЙНХМСФПТПЧ ЬТЙФТПРПЬЪБ
  • — ЗПТНПОБМШОБС ЪБНЕУФЙФЕМШОБС ФЕТБРЙС (ТЙУЛ ЪБЧЙУЙФ ПФ РТЕРБТБФБ)
  • — ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ РЕТПТБМШОЩИ ЛПОФТБГЕРФЙЧПЧ
  • — ЙУЛХУУФЧЕООПЕ ПРМПДПФЧПТЕОЙЕ
  • — ЙОЖЕЛГЙС (Ч ЮБУФОПУФЙ, РОЕЧНПОЙС, ЙОЖЕЛГЙС НПЮЕЧЩИ РХФЕК, урйд)
  • — ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС ФПМУФПЗП ЛЙЫЕЮОЙЛБ
  • — ЪМПЛБЮЕУФЧЕООПЕ ОПЧППВТБЪПЧБОЙЕ (ОБЙВПМШЫЙК ТЙУЛ РТЙ ОБМЙЮЙЙ НЕФБУФБЪПЧ)
  • — ЙОУХМШФ У РБТБМЙЮПН
  • — РПУМЕТПДПЧЩК РЕТЙПД
  • — ФТПНВПЪ РПЧЕТИОПУФОЩИ ЧЕО
  • — ФТПНВПЖЙМЙС
  • чЕТПСФОПУФШ чфьп РПЧЩЫЕОБ НЕОЕЕ ЮЕН Ч 2 ТБЪБ
  • — РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН ВПМЕЕ 3 УХФ
  • — УБИБТОЩК ДЙБВЕФ
  • — БТФЕТЙБМШОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС
  • — ДМЙФЕМШОПЕ РПМПЦЕОЙЕ УЙДС (ОБРТЙНЕТ, РТЙ ЧПЦДЕОЙЙ БЧФПНПВЙМС, БЧЙБРЕТЕМЕФБИ)
  • — МБРБТПУЛПРЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ (Ч ЮБУФОПУФЙ, ИПМЕГЙУФЬЛФПНЙС)
  • — ПЦЙТЕОЙЕ
  • — ВЕТЕНЕООПУФШ
  • — ЧБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК
Читать еще:  Ретикулярный варикоз и эллипсоид вопрос 4488

оБМЙЮЙЕ Х РБГЙЕОФБ РТЕДТБУРПМБЗБАЭЙИ Л чфьп ЖБЛФПТПЧ Ч ТБЪМЙЮОЩИ УПЮЕФБОЙСИ УМХЦЙФ ПУОПЧБОЙЕН ДМС ПФОЕУЕОЙС ЕЗП Л ФПК ЙМЙ ЙОПК ЗТХРРЕ ТЙУЛБ. рПДТПВОП ЧПРТПУЩ ТБУРТЕДЕМЕОЙС РБГЙЕОФПЧ РП УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ ТБУУНБФТЙЧБАФУС Ч ТБЪДЕМЕ 3.1.

Тромбоз вен клинические рекомендации

Применение препарата Венарус в комплексном лечении
пациентов с тромбозом вен верхних конечностей

Мамедов Руслан Эльдарович
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина», Москва
e-mail:

Пациент Л., 45 лет, мужчина, русский, вес 89 кг, рост 182 см. Диагноз: посттромботическая болезнь левой верхней конечности, отечная форма. Пациенту было выполнено рентген-хирургическое лечение – баллонная ангиопластика, с хорошим ангиографическим результатом. В послеоперационном периоде назначена консервативная терапия с применением антикоагулянтов, флеботропных препаратов (Венарус) и компрессионного трикотажа.

Примерно 10% всех случаев тромбоза глубоких вен связаны с верхними конечностями [1-3].

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей становиться все более распространенной клинической проблемой из-за растущего числа имплантаций кардиостимуляторов и использования центральных венозных катетеров в клинической практике. Все тромбозы глубоких вен верхних конечностей можно разделить по этиологии на две группы: первичные и вторичные. К первичным относятся идиопатические, «тромбоз усилия», синдром Педжета-Шреттера и синдром выхода из грудной клетки. Вторичные включают в себя катетер-ассоциированные, опухолевые, операционные или травматические. Наиболее распространенными являются вторичные – около 80% случаев тромбоза глубоких вен верхних конечностей [4].Осложнения тромбоза глубоких вен верхних конечностей менее распространены по сравнению с осложнениями тромбоза вен нижних конечностей. Так, тромбоэмболия легочной артерии возникает в 6% случаев при тромбозе верхних конечностей [2, 5] и до 32% – при тромбозе нижних конечностей [6, 7]; рецидив тромбоза глубоких вен в течение 12 месяцев – от 2% до 5% верхние конечности [2, 8, 9] и 10% нижние конечности [10]; посттромботический синдром – 5% верхние конечности [11] и до 56% нижние конечности [12].

Посттромботический синдром является хроническим, инвалидизирующим осложнением тромбоза глубоких вен и снижает качество жизни пациента. Однако малоизвестно, что посттромботический синдром развивается после тромбоза глубоких вен верхних конечностей и также приводит к существенному снижению качества жизни пациента, особенно если развитие заболевания произошло в доминирующей руке. На данный момент не существует «золотого стандарта» диагностики посттромботического синдрома (ПТС) верхних конечностей.

Клинико-демографические данные: пациент Л., 45 лет, мужчина, русский, вес 89 кг, рост 182 см. В анамнезе: аппендэктомия в 1991 году. Семейный анамнез (со слов): отец – страдал варикозной болезнью, мать – страдала гипертонической болезнью. Аллергические реакции – отрицает. Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя в умеренных количествах. Условия труда и быта: удовлетворительные, работает менеджером по продажам.

Симптомы и проявления болезни

Пациент Л., 45 лет, поступил 10.04.2016 в хирургическое отделение ГКБ им. Е.О. Мухина г. Москвы с жалобами на отек левой руки в течение нескольких месяцев, ноющие боли в левой руке, возникающие при физической нагрузке, появление видимых расширенных подкожных вен на левой половине грудной клетки в течение 4 месяцев.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 82 уд. в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Status localis: левая верхняя конечность обычной окраски, на коже ясно отпечатывается след от часов. По сравнению с контрлатеральной конечностью отек предплечья 1,5 см, плеча 2 см. На передней поверхности грудной клетки слева видимые расширенные подкожные вены (по сравнению с правой поверхностью грудной клетки). Пульсация на периферических артериях рук сохранена, симметричная.

Проведенные диагностические процедуры

У пациента на руках были следующие результаты исследований:

УЗДГ вен верхних конечностей от 20.12.2015: окклюзивный тромбоз плечевой и подмышечной вен.

Рентгенография органов грудной клетки 20.12.2015: без патологии, добавочного шейного ребра нет.

Генетический профиль на тромбофилии (14.01.2016): значимых генетических мутаций не выявлено.

При поступлении были выполнены следующие исследования:

УЗДГ вен верхних конечностей 11.04.2016: УЗ признаки перенесенного тромбоза плечевой, подмышечной и подключичных вен. Отмечается реканализация плечевой и подмышечной вен до 60%,подключичной – до 40%.

Консультация терапевта от 11.04.2016: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст. риск 2. Даны назначения и рекомендации.

Предварительный диагноз:
Посттромботическая болезнь левой верхней конечности.

Все последующие диагнозы:
Посттромботическая болезнь левой верхней конечности, отечная форма.

  1. Ксарелто по 20 мг
  2. Компрессионный трикотаж 2 класса компрессии в дневное время
  3. Контроль АД

Ввиду сохраняющегося болевого синдрома при физической нагрузке, появления и увеличения количества коллатеральных вен, медленной реканализации подключичной вены показано выполнение флебографии левой верхней конечности с возможностью выполнения баллонной ангиопластики.

Флебография левой верхней конечности 13.04.2016: под местной анестезией пунктирована v. Basilica, установлен интродьюсер 6F. С использованием диагностического катетера выполнена восходящая флебография. Выявлено посттромботическое сужение просвета подключичной вены до 3-4 мм, подмышечной – до 2 мм, плечевой – до 5 мм, выраженная коллатеральная венозная сеть области плеча с переходом на переднюю поверхность грудной клетки слева.

Интраоперационно принято решение о выполнении реканализации и баллонной ангиопластике подключичной и подмышечной вен баллонным катетером «Mustang 8,0×100 мм» Boston Scientific. В ходе выполнения баллонной ангиопластики подключичной вены пациент отмечал появление болей в зоне операции. Введение наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов не потребовалось, боли купировались самостоятельно после сдувания баллонного катетера. После выполнения баллонной ангиопластики получен хороший ангиографический результат: отмечено увеличение просвета подключичной вены до 10 мм.

14.04.2016 на первые сутки после оперативного вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

  1. Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев
  2. Венарус 2 таб. 1 раз в день 2 месяца
  3. Ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии в дневное время
  4. Контрольный осмотр через 2 недели

Для ускорения регресса отечного синдрома в состав комплексной терапии был включен препарат Венарус, обладающий необходимым действием на венозный отек.

На контрольном осмотре через 2 недели (28.04.2016) пациент отмечает отсутствие болей при физической нагрузке, отсутствие отечности левой верхней конечности и уменьшение количества видимых расширенных вен на передней поверхности грудной клетки слева и на левом плече. Назначен контрольный осмотр через 2 месяца с выполнением УЗДГ вен верхних конечностей.

Современный многопрофильный подход к лечению тромбоза глубоких вен верхних конечностей направлен на несколько целей: предотвращение дальнейшего тромбообразования и посттромботического синдрома. Стратегии включают в себя антикоагулянтную терапию, тромболизис, эндоваскулярные вмешательства и хирургические операции. Пациенты с легкой симптоматикой лечатся с использованием антикоагулянтной и компрессионной терапии. Пациенты с выраженным отеком или функциональным нарушением руки нуждаются в проведении хирургических и эндоваскулярных вмешательств.

В данном клиническом случае пациент не имеет чрезмерно развитой мускулатуры верхнего плечевого пояса, тромбоз усилия развился в ходе первых физических тренировок, у пациента нет добавочного шейного ребра, что исключает необходимость хирургической коррекции. С учетом клинической картины ПТБ и болевого синдрома было принято решение о выполнении флебографии с последующей ангиопластикой проксимального отдела подключичной вены.

Пациенты с посттромботической болезнью верхних конечностей требуют индивидуальной диагностики, комплексного терапевтического или хирургического лечения и динамического наблюдения.

Читать еще:  Тромбоз вен к какому врачу обратиться

11. Варикотромбофлебит

11.1 Клинические варианты
11.2. Клиническая диагностика
11.3. Инструментальная диагностика
11.4. Лабораторная диагностика
11.5. Показания к госпитализации
11.6. Лечебная тактика
11.7. Консервативное лечение
11.8. Оперативное лечение

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикознотрансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

11.1. Клинические варианты
Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ
или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренноподвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

11.2. Клиническая диагностика
Клинические признаки:
— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;
— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;
— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;
— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 оС, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.

11.3. Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

11.4. Лабораторная диагностика
Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбинантитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

11.5. Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации являются:
— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;
— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;
— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);
— симптомы тромбоза глубоких вен;
— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

11.6. Лечебная тактика
В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика (табл. 12).

11.7. Консервативное лечение
Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластичную компрессию нижних конечностей:
— эластичное бинтование, медицинский трикотаж втечение 7—10 сут круглосуточно, затем — медицинский
трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;
3) системную фармакотерапию:
— антикоагулянты;
— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);
— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);
4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:
— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;
— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:
— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализо-ванного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;
— лечение низкомолекулярным гепарином в лечебной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;
— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.
В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.
Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

11.8. Оперативное лечение
Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлеби-та препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта.

Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бедренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в ре-зультате прогрессирования восходящего варикотромбо-флебита) илиокавальный тромбоз.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector