4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Цели терапии заболевания

Определение понятия «терапия», её цели, задачи.

Лекция №1 Тема: «Введение. Сестринская помощь в терапии»

План лекции:

1. Определение понятия «терапия», её цели, задачи.

2. История развития внутренней медицины. Основоположники отечественной терапии, их вклад в развитие медицины(на с/р).

3. Структура терапевтической помощи в РФ.

4. Роль м/сестры в оказании помощи терапевтическим больным.

Определение понятия «терапия», её цели, задачи.

Внутренние болезни — область медицины, изучающая причины, клинические проявления, распознавания, лечение и профилактику заболеваний внутренних органов.

С одной стороны терапия — это основной раздел медицины. Внутренние болезни составляют наибольшую часть заболеваний человека: болезни органов дыхания (пульмонология), кровообращения (кардиология), пищеварения( гастроэнтерология), почек (нефрология), кроветворения (гематология), эндокринные болезни (эндокринология), болезни суставов (артрология), аллергические болезни (аллергология). С другой стороны терапия в переводе с греческого (therapia) означает «уход, забота, врачевание, лечение».

Специалисты всех профилей медицины должны знать всё о методах лечения. Различают фармакотерапию — лечение лекарствами, физиотерапию -лечение физическими средствами (бальнеотерапию, климатотерапию — лечение грязями и климатом), лучевую терапию — лечение радиоактивными изотопами, фитотерапию — лечение травами т.д.

Цели терапии: 1.Восстановление трудоспособности больного человека.

2.Улучшение качества жизни пациента:

а) повышение качества и оказания мед. помощи.

б) обеспечение лекарствами и предметами ухода.

в) профилактика заболеваний.

д) повышение качества подготовки кадров.

Задачи терапии в соответствии с целями:

1. 1. Обследование пациента.

2. Планирование и обеспечение ухода

3. Планирование лечения пациента.

4. Восстановительное лечение (реабилитация) для возвращения пациента к труду.

2. 1. Создание психологического комфорта для выздоровления.

2. Обеспечение социальных условий для лечения в зависимости от

экономической категории пациента.

3. Проведение санитарно – просветительной работы.

4. Обучение населения профилактике ОНЗ.

М/с участвует в решении всех задач.

2. История развития внутренней медицины. Основоположники отечественной терапии, их вклад в развитие медицины.

Традиционно история развития внутренней медицины начинается с «отца медицины» Гиппократа, который жил в V-VI в. до н.э. в Греции. Он положил начало собственного метода в медицине — «наблюдению у постели больного». Человек был для него единым целым, неразрывно связанным с окружающей средой. Им введён основной принцип медицины «Прежде всего не вреди».

Другим представителем учения о внутр. мед. — является Авиценна, создавший «Канон врачебной науки», более 500 лет служивший руководством по медицине.

Значительный вклад в развитие терапии внесли отечественные клиницисты.

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831), «отец русской тер. школы», учил лечить не болезнь, а больного, рекомендовал использовать целебные силы природы. С его именем связаны разработка системы опроса и осмотра больного, ведение истории болезни. Особое значение придавал гигиеническому образу жизни больного, его душевному покою.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), основал Московскую тер. школу, разработал и предложил методику обследования больного, сбор анамнеза. Много сделал для развития отечественных курортов. Имел научные труды по таким заболеваниям, как туберкулёз, сифилис, цирроз. Основоположник отечественной школы гигиены.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889), основоположник петербургской тер. школы. Ведущее значение в развитии болезни придавал состоянию н.с.. Подчёркивал важность индивидуального подхода к каждому больному. Рассматривал организм как единое целое в совокупности его физических и психических свойств. Основоположник военно-полевой терапии. Описал ряд новых заболеваний (болезнь Боткина, желчекаменная болезнь), ввёл новые лекарственные средства (салицилаты, бром, адонис).

Организовал общество сестёр милосердия. В 1866 году — открыл бесплатную амбулаторию, был инициатором высшего медицинского образования женщин.

Василий Пармёнович Образцов (1851-1921), ученик Боткина С.П., основоположник киевской школы терапевтов. Разработал методы пальпации и перкуссии желудка и др. орг. бр. полости. Описал клиническую картину инфаркта миокарда.

Георгий Фёдорович Ланг — впервые выделил гипертоническую болезнь в самостоятельное заболевание (1875- 1948).

Александр Леонидович Мясников — написал монографию по атеросклерозу и ряд др. работ по кардиологии (1899- 1965).

Ныне здравствующие академики: Чазов Е.И. — кардиолог, изучал нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, Чучалин А.Г. — главный пульмонолог РФ, имеет много опубликованных работ по бронхиальной астме, хроническим обструктивным болезням лёгких.

«Лечение до достижения цели» при спондилоартритах

О статье

Автор: Вэй Дж.Ч. (Медицинский университет Чунг Шань, Тайвань)

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание, включающее в себя прогрессирующее поражение позвоночника, периферических суставов и внесуставные проявления. Псориаз и воспалительные заболевания кишечника часто сочетаются с АС и составляют вместе с ним группу серонегативных спондилоартропатий. Целями лечения АС являются поддержание физической состоятельности опорно-двигательного аппарата, контроль активности болезни и предотвращение ее рентгенологического прогрессирования. Концепция «лечение до достижения цели» (Тreat-to-target, T2T), хорошо зарекомендовавшая себя при ревматоидном артрите, по отношению к спондилоартропатиям остается пока незрелой в связи с тем, что убедительные клинические доказательства эффективности T2T при АС все еще отсутствуют. Для разработки оснований стратегии T2T при АС необходимо выполнить несколько исследовательских программ: разработать и сформулировать общепринятую, контролируемую измерениями цель лечения, которая должна определяться консенсусом экспертов; разработать четкий алгоритм мониторинга активности болезни и корректировки терапии; провести хорошо спланированные клинические исследования для сравнения стратегии T2T с рутинным стандартом терапии АС, чтобы продемонстрировать и долгосрочные положительные эффекты, и риски.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, псориаз, ремиссия, активность, «лечение до достижения цели».

Для цитирования: Вэй Дж.Ч. «Лечение до достижения цели» при спондилоартритах // РМЖ. 2018. №4(I). С. 3-6

Treat-to-target in spondyloarthritis Wei J. C. Chung Shan Medical University, Taiwan Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease involving spine, peripheral joints and extra-articular manifestations. AS is often combined with psoriasis and inflammatory bowel diseases, forming a group of «seronegative spondyloarthropathies». The treatment goals for spondyloarthritis are maintenance of physical function, control of disease activity and prevention of X ray progression. However, not like the well-established treat-to-target (T2T) guidance in rheumatoid arthritis (RA), the T2T concept for treating AS is still immature. Clinical evidence of T2T in AS is still lacking. To develop the foundations of the T2T strategy in the AS, several research agendas need to be accomplished: to develop and formulate a generally accepted measureable treatment target, defined through experts’ consensus; develop a clear algorithm for monitoring disease activity and adjusting therapy; well-designed comparative clinical trials to compare this T2T strategy with the current standard of treatment should be conducted to demonstrate long-term benefits and risks.

Key words: ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, psoriasis, remission, activity, treat-to-target.

For citation: Wei J.C. Treat-to-target in spondyloarthritis // RMJ. 2018. № 4(I). P. 3–6.

Статья посвящена концепции «Лечение до достижения цели» при серонегативном спондилоартрите (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, поражения кишечника). Показано, что данные по стратегии «лечение до достижения цели» в лечении анкилозирующего спондилоартрита пока еще остаются ограниченными и требуют проведения дальнейших научных исследований.

Введение

«Лечение до достижения цели» при ревматоидном артрите

«Лечение до достижения цели» при анкилозирующем спондилите

В отличие от РА внедрение концепции T2T в практику лечения больных АС началось всего несколько лет назад, и доказательства действенности T2T при АС пока еще очень ограниченны.
В 2013 г. была организована международная целевая группа для выработки рекомендаций по лечению спондилоартритов, включая АС и ПсА [1]. На основании систематического обзора литературы и экспертного заключения в Delphi были определены уровень доказательности, степень и сила рекомендаций. Группа выработала целевую программу лечения — достижение ремиссии или, если таковое невозможно, низкой активности болезни [2].
В настоящее время существуют проверенные методы оценки активности АС: индекс BASDAI использовался для измерения активности АС, а функциональный индекс BASFI — для оценки функциональных нарушений при АС. BASDAI (Bath AS Disease Activity Index — Басовский индекс активности АС) основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные (прежде всего болевые) ощущения. Теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС. BASFI (Bath AS Functional Index — Басовский функциональный индекс АС) основан на субъективной оценке пациентом функциональных нарушений в суставах и позвоночнике. Разработана оценка активности болезни ASAS (ASDAS) у пациентов с АС [3]. ASDAS (AS Disease Activity Score — оценка активности болезни) — индекс, анализирующий субъективные признаки суставной патологии с учетом уровня лабораторных показателей воспаления. В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления имеются две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая — СОЭ (по Вестергрену). Конечные точки ASAS20 и ASAS40 являются приемлемыми для измерения эффекта терапии в клинических испытаниях.
Индексы ASDAS, по-видимому, лучше, чем BASDAI, в связи с более строгой валидностью и высокой дискриминантной способностью. Индексы ASDAS «работают» при АС, ранних формах спондилоартропатий, рентгенонегативном осевом и периферическом АС. С помощью индексов ASAS определяются неактивная болезнь, умеренная, высокая и очень высокая активность заболевания при соответствующих им значениях индексов ASDAS (1,3, 2,1 и 3,5 единицы). Интервал изменения ≥ 1,1 единицы соответствует клинически значимому улучшению, а интервал ≥ 2,0 единиц — значительному улучшению [4]. По мнению экспертов, ASDAS не более 2,1 является целью лечения Т2Т [5]. Нами ниже предложен алгоритм лечения аксиального АС (рис. 1). Однако данные строгих клинических испытаний, способных доказать данную концепцию, пока отсутствуют. Актуальность этих поисков демонстрируют результаты неуклонного прогрессирования болезни, требующего хирургического вмешательства, которые представлены на рисунках 2 и 3.


Читать еще:  Что делать боль в ногах венах

«Лечение до достижения цели» при псориатическом артрите

Таким образом:

Выводы

Данные по стратегии T2T в лечении АС пока еще остаются ограниченными. Для развития концепции и рекомендаций T2T при АС требуется консенсус экспертов по целям и алгоритму терапии, включающему в себя мониторинг активности болезни и корректировки лечения. Дальнейшие клинические испытания по сравнению стратегии лечения Т2Т со стандартной терапией являются обоснованными. Дизайн клинических испытаний в таких сравнительных исследованиях должен иметь четкое определение болезни и, как следствие, четкие критерии включения пациентов. Для оценки достижения цели необходимо ориентироваться и на краткосрочные конечные точки, такие как ASAS20/40, и долгосрочные, основанные на оценке рентгенологического прогрессирования болезни и результатов МРТ.
Оригинал статьи: Wei J. C. Treat-to-target in spondylo-arthritis // Hong Kong Medical Diary. 2017. Vol. 22(10). Р. 20–21. Перевод и публикация согласованы с редакцией издания. This reprint was authorized by The Federation of Medical Societies of Hong Kong. The Hong Kong Medical Diary May Issue 2017.

Статью перевел к.м.н. М.В. Головизнин

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Представлено предисловие переводчика к статьям, посвященным современному подходу к терапии.

Статья посвящена возможностям концепции «Лечение до достижения цели» при системной красной.

Лечение

Они состоят в следующем: 1) добиться большего контроля над болью с помощью физических, фармакологических и психологических средств; 2) восстановить, насколько это возможно, нормальное функционирование; 3) снизить уровень дистресса, связанного с болью; 4) обеспечить независимость пациента с помощью управления болью; 5) постепенно снизить количество обращений за помощью к медицинскому персоналу и сократить использование ресурсов.

Прежде всего, для успешной работы требуется, чтобы переживания пациента не вызывали сомнений. Если пациенты чувствуют, что им не верят, или думают, что врач ищет доказательства психопатологии или преднамеренного обмана, они, вероятно, будут отрицать и скрывать психологические события, связанные с болью. И как это ни парадоксально, чрезмерный акцент на психологических факторах может сделать их менее очевидными. B этой ситуации лучше привести примеры обусловленной стрессом головной боли или фантомной боли нижних конечностей. Это поможет выработать общую точку зрения на боль, т. e. представление о том, что боль не является ни простым раздражением периферических нервов, ни «воображаемой» проблемой.

Пациента необходимо попросить описать локализацию боли, ее характер. При этом больные могут использовать такие вызывающие беспокойство образы, как «вдоль моего позвоночника натянута колючая проволока», «удары током» или «в моем животе растет что-то твердое». Также следует выяснить, что усиливает боль, а что облегчает и что, по мнению пациента, является причиной боли. Иногда больной испытывает неловкость и недоговаривает всей правды о том, что его беспокоит. Однако если расспросить, что ему объясняли предыдущие консультанты, и читал ли он сам что-либо по этому поводу (в том числе и на сайтах в Интернете), а также выяснить, что пациент сам думает об этой информации, можно составить общую картину его личных представлений. Позже, в процессе лечения, полезно приводить дословно его высказывания, поскольку они демонстрируют катастрофичное и ошибочное истолкование безопасных явлений (например, онемение и покалывание часто интерпретируются как указание на риск паралича; слабость в коленях — как указание на неизбежную потерю функции). Вопросы о том, стабильна боль или она со временем усиливается, также позволяют понять, как пациент представляет себе модель патологического процесса и чего он ожидает в будущем. Для этих пациентов характерен страх, что «все закончится инвалидным креслом» или же что они будут прикованы к постели, а это несовместимо с их представлениями O жизни.

Затем важно оценить, насколько боль ограничивает возможности пациента. Каких занятий он избегает из-за боли, чем он продолжает заниматься, но с трудом и что бфльше не доставляет ему удовольствия из-за боли? Поскольку пациент’отвечает на каждый вопрос, можно рассмотреть каждый вариант сообщаемой боли и выяснить, какие движения или состояния ее усиливают. B примечаниях к руководству DSM-ГѴ в качестве примеров приводятся нарушения, из-за которых невозможно работать или посещать школу; следует также выделить виды работы по дому, досуга, семейной и общественной жизни, а также интимные отношения.

Согласно широко распространенным оценкам хроническая боль в значительной степени сказывается на семейных и дружеских отношениях (Flor, Turk & Scholz, 1987; Roy, 1992).

Частые обращения за медицинской помощью и применение в большом количестве лекарственных препаратов можно рассматривать как доказательства того, что боль является выражением психологической проблемы. Однако это может также отражать поведение врачей, которые дают множество направлений и назначений. Следует обратить внимание на отношения пациента с его лечащим врачом. Такие вопросы, как «Считаете ли вы, что доктор понимает вашу боль?» или «Чем он вам помог или может помочь?», обычно проясняют ту роль, которую вольно или невольно играет этотдоктор.

• Обучение и информация

Необходимым предварительным условием увеличения физической активности илидвижений, которые, по мнению пациента, могут нанести вред, является позитивное сотрудничество. Лучший способ для этого — предоставить пациентам соответствующую информацию об их заболевании и лечении, избегая уничижительных выражений или категорий, поддерживая и поощряя усилия пациентов, направленные на адаптацию, и в целом проявляя уважение и сострадание к уникальным переживаниям боли каждым.

Излишнее исследование психологического аспекта проблемы может быть неправильно понято, что приведет к скептическому отношению к ценности рекомендаций и к уклонению от лечения, назначенного в таком контексте. Адекватное понимание физиологического аспекта симптоматики, разделяемое пациентом, подкрепляет общий подход к лечению и долгосрочному управлению болью.

Читать еще:  Чем вызван внутренний варикоз на ногах симптомы и признаки классификация

• Установка приемлемых и ясных целей

B руководстве по психическим расстройствам DSM-W отмечается, что для скорейшего восстановления необходимы специально запланированные действия, которые выполняются, несмотря на боль. Такая рекомендация смещает центр взаимодействия между доктором и пациентом с выяснения симптомов в сторону действий, направленных на достижение цели. Довольно часто пациенты перечисляют повседневные дела, к выполнению которых надо было бы вернуться, однако эти дела не доставляют им никакого удовольствия. Клиницист должен проследить, чтобы в план входили такие виды деятельности, которые вызывают удовлетворение и, следовательно, быстро закрепляются и выполняются автоматически. B цели часто включают освоение регулярных физических упражнений на растяжку для устранения последствий длительной общей или локальной неподвижности; это происходит гораздо эффективнее, если сопровождается социальными контактами.

• Работа над достижением целей

После того, как пациент признал, что именно страх боли, а не сама боль делает его нетрудоспособным, страх преодолевается с помощью программы постепенного воздействия, которая помогает удерживать новый уровень физической активности в безопасных границах, поскольку каждый шаг тщательно запланирован и не превышает физических возможностей пациента. Это также важно для преодоления страхов клинициста, ведущего наблюдение, на которого пациент тоже оказывает влияние. Проведение постепенного воздействия в присутствии клинициста является полезной частью лечения, и не в последнюю очередь потому, что помогает выявить «реальные представления», которые часто поддерживают страхи.

Если согласие на психотерапию получено, лучше всего использовать когнитивно-поведенческие методики (Morley, Eccleston & Williams, 1999). Эти подходыможно использовать одновременно с физическими и фармакологическими методами лечения.

При этом важно, чтобы методики, используемые одновременно, преследовали одни и те же цели. Часто страхи пациентов сосредоточены на повреждении, усиливающейся боли и ее ближайших и отдаленных последствиях. B этой ситуации можно предложить следующее. Попросить пациентов объяснить, что они подразумевают под «невозможностью приспособиться», если боль станет еще сильнее (это может выявить боязнь пациента утратить психическое здоровье). Спросить о самом худшем, что может произойти в связи с повреждением или болью. Попросить пациента оценить риск до и после каждого этапа программы постепенного воздействия.

Затем можно помочь пациентам выработать более точные и полезные установки в ответ на катастрофичные предсказания или самоуничижительные суждения («Я оказался на свалке»), на ошибочное принятие эмоций за факты («Я чувствую себя беспомощным — я беспомощен»), и на прочие доказательства искаженных представлений. Это также касается трудностей в связи с необходимостью обратиться за помощью или принять помощь от окружающих. Пациенты могут эффективно обдумать, как они выражают боль и связанные с этим потребности, опровергнуть неадекватные рассуждения о том, что помощь их унижает, и совершенствовать коммуникативные навыки.

• Введение долгосрочного самоуправления

Основная цель лечения состоит в том, что пациент управляет своим состоянием и прекращает демонстрировать хронические симптомы в надежде, что когда-нибудь они будут окончательно излечены.

Потребность в доверии и понимании лучше всего удовлетворяется в социальном и семейном окружении пациента. Следует помнить, что методы и принципы лечения не являются собственностью врачей и психологов. Предвидение «черной полосы» следует рассматривать с позитивной точки зрения — как возможность для пациента лучше к этому подготовиться. Следует добиться того, чтобы OH не концентрировал внимание на лечении и скептически относился к обещаниям полного излечения; это поможет пациенту принять наилучшее решение.

Докторам, чтобы эффективно разобраться с тревожностью пациентов, прежде всего необходимо разобраться со своими собственными опасениями. Иначе у них может возникнуть склонность к смешанным сообщениям, например, с одной стороны, врачи говорят пациенту, что у него нет ничего страшного и ему не о чем беспокоиться, а с другой — направляют его на обследование и назначают лечение «на всякий случай». Создание и повторение позитивной биопсихосо- циальной формулировки проблемы боли может помочь как доктору, так и пациенту.

• Организация медицинской помощи

Оптимальное лечение должно проводиться на регулярной основе, а не в зависимости от усиления боли. Необходим четкий план действий, известный нескольким специалистам, между которыми налажена эффективная связь (психолог, невролог, терапевт, физиотерапевт). Очевидное признание достижений пациента, несмотря на боль, может стать мощным подкрепляющим фактором и способствовать укреплению уверенности в себе. Наоборот, выраженная озабоченность со стороны врача безопасностью плана или продолжение обследований и рекомендации по управлению болью, подорвут активность и уверенность пациента.

Разумное применение когнитивных и поведенческих методов управления болью, выбранных на основании преобладающих проблем и потребностей пациентов и разработанных с учетом их сильных сторон и ресурсов их окружения, является лучшим вариантом лечения.

Оно включает применение антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков в зависимости от характера и выраженности психопатологии. Из антидепрессантов полезны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно в тех случаях, когда пациент страдает паническим и/или депрессивным расстройством. Важно соблюдать правила их применения Сдлительность не менее 6 мес и регулярность приема).

Цель лечения

Цель лечения заключается в снижении показателей летальности, умень­шении активности воспалительного процесса в печени и, таким образом, в предупреждении перехода хронического гепатита в цирроз печени.

Эти задачи решаются поэтапно. Различают клиническую, биохимичес­кую и гистологическую (полную) ремиссию заболевания.

Гистологическая ремиссия наступает после клинического и биохими­ческого улучшения, которое характеризуется хорошим субъективным са­мочувствием, уменьшением утомляемости и увеличением работоспособно­сти, а также снижением повышенной активности трансаминаз до уровня, вдвое превышающего нормальные показатели. Можно исходить из того, что глюкокортикоиды способствуют ослаблению клинических симптомов заболевания и улучшению биохимических показателей более чем у полови­ны больных хроническим аутоиммунным гепатитом.

Полное исчезновение симптомов и так называемая полная ремиссия, по-тверждаемая гистологическими данными, отмечаются, однако, лишь у каждо­го 5-го больного. Вероятность такого результата медикаментозной терапии повышается, если правильный диагноз ставится спустя короткое время после начала заболевания и так же быстро начинается адекватное лечение.

У каких больных должно проводиться лечение?

Глюкокортикоиды (см. ниже) являются препаратами выбора для лече­ния хронического аутоиммунного гепатита. Однако применение этих пре­паратов сопровождается, как известно, выраженными побочными эффек­тами, в первую очередь со стороны костной системы.

Кроме того, надолго предотвратить переход гепатита в цирроз печени удается лишь у части больных. Обычно на фоне лечения наблюдается пре­имущественно симптоматическое улучшение, часто только уменьшение выраженности клинических симптомов. Исходя из этих соображений, сна­чала целесообразно проводить лечение глюкокортикоидами лишь у боль­ных, имеющих клинические симптомы заболевания.

Кроме того, если у больного выявляется значительное повышение уровня трансаминаз (например, увеличение активности ГПТ более чем в 10 раз по сравнению с нормой или повышение активности ГПТ в 5 раз по сравнению с нормой в сочетании с двукратным повышением уровня гамма-глобулинов), а также обнаруживаются явные гистологические признаки обострения хрони­ческого аутоиммунного гепатита по данным биопсии печени, то показания к началу кортикостероидной терапии можно считать установленными.

Гораздо труднее принять решение при умеренно выраженных клини­ческих симптомах и незначительных биохимических изменениях, а также когда признаки хронического активного гепатита выявляются лишь при гистологическом исследовании. В подобных ситуациях мы сначала придер­живаемся выжидательной тактики и наблюдаем больных в течение полугода с проведением клинического, биохимического и гистологического контроля и последующим повторным решением вопроса о необходимости терапии.

Какой должна быть схема лечения?

Оптимальная схема лечения представлена в табл. 82. Из нее следует, что азатиоприн по 50 мг в день помогает снизить дозу кортикостероидов. С учетом опасности побочных эффектов кортикостероидной терапии это осо­бенно важно у больных пожилого возраста.

Читать еще:  Тромбоэмболия легочной артерии

Напротив, монотерапия азатиоприном не приводит к развитию ремис­сии Однако этот препарат может помочь сохранить ремиссию, которая достигается при проведении монотерапии кортикостероидами и комбини­рованной терапии. Если цель лечения достигнута, то кортикостероиды по­степенно отменяют (дозы снижают на 2,5 мг каждые 14 дней) и дальше назначают необходимую в таких случаях монотерапию азатиоприном в дозе 2,5 мг/кг (т.е. в дозе, существенно более высокой, чем при проведении комбинированной терапии).

Наряду с применением различных лекарственных препаратов для лече­ния основного заболевания целесообразна длительная терапия, направлен­ная на предупреждение осложнений со стороны костной системы. Как пра­вило, мы назначаем пожилым пациентам кальций (1—1,5 г ежедневно) и витамин D (1000 ЕД в день) под контролем уровня кальция в сыворотке, надеясь при этом на то, что такое лечение по крайней мере затормозит развитие остеопороза, который наблюдается почти у 50% больных хрони­ческим аутоиммунным гепатитом.

Многочисленные другие препараты (циклоспорин, хлорамбуцил, 6-мер-каптопурин) применялись в отдельных исследованиях для лечения хрони­ческого аутоиммунного гепатита. Принимая во внимание высокую эффек­тивность схемы, приведенной выше и выраженные побочные эффекты при использовании перечисленных лекарственных средств, мы редко прибега­ем к их назначению.

Противопоказаниями для проведения лекарственной терапии служат сахарный диабет, тяжелый остеопороз, обострение язв желудка и двенад­цатиперстной кишки.

Абсолютными противопоказаниями для лечения азатиоприном явля­ются лейкопения и тромбоцитопения. Частота тяжелых побочных эффек­тов возрастает по мере увеличения длительности лечения, а также при ги-поальбуминемии, приводящей, возможно, к повышению концентрации несвязанных глюкокортикоидов. Значительное снижение активности хо­ли нэстеразы также заметно повышает частоту побочных эффектов при дли­тельной терапии.

Как лучше всего контролировать ход лечения 9

Контроль за ходом лечения, который проводится вначале еженедельно, затем 1 раз в 2 нед и, наконец, 1 раз в месяц, включает в себя исследование активности ГПТ, уровня билирубина, содержания глюкозы в крови, кон­центрации электролитов в сыворотке, а также определение числа лейкоци­тов и тромбоцитов. Если ситуация остается стабильной, то уже контроля только уровня ГПТ, содержания билирубина и концентрации электроли­тов оказывается достаточно, чтобы прогнозировать эффективность лече­ния. При успешной терапии снижаются уровень билирубина, повышенное содержание фракции гамма-глобулинов и уменьшаются показатели актив­ности трансаминаз. Большинство больных чувствуют себя через полгода лечения значительно лучше. Однако примерно у 3/4 всех пациентов для достижения ремиссии требуется лечение в течение 2 лет. Продолжение ле­чения до 4 лет приводит к развитию клинической и биохимической ремис­сии почти у всех больных.

Какой должна быть продолжительность лечения?

После 6 мес лечения улучшение гистологической картины наблюдается менее чем у 10% больных, поэтому с самого начала приходится рассчиты­вать на то, что лечение будет продолжаться как минимум 1 год, а часто и дольше.

Само собой разумеется, что лечение прекращается, если возникают се­рьезные побочные эффекты или (что бывает редко) больной оказывается резистентным к проводимой терапии.

Как долго продолжать лечение после достижения ремиссии?

Ремиссия характеризуется уменьшением выраженности клинических сим­птомов заболевания и нормализацией печеночных проб при лечении в тече­ние года. Стихание клинических симптомов в сочетании по меньшей мере с 50% улучшением всех печеночных проб в течение 1-го месяца лечения до уровня, превышающего нормальные показатели менее чем в 2 раза, рассмат­ривается как признак полной ремиссии. Напротив, частичная ремиссия оп­ределяется как уменьшение выраженности клинических симптомов в соче­тании по меньшей мере с 50% улучшением показателей печеночных проб в течение первых 2 мес лечения с последующим снижением активности фер­ментов, которая, однако, в течение года не достигает нормального уровня.

Основываясь на патогенетических особенностях заболевания, можно предположить, что ряду пациентов показана поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикоидов в течение всей жизни.

Пока еще трудно выделить из всей массы больных эту группу. Способ­ствует ли определение антител против мембранного липопротеина, специ­фичного для печени, своевременному выявлению таких больных, остается неясным. До сих пор в клинической практике после достижения клиничес­кой и биохимической ремиссии (обычно через 2 года лечения) иммуносуп-рессивную терапию постепенно прекращают. Решающее значение здесь имеет очень медленное снижение дозы кортикостероидов. На этой стадии делают много ошибок: рекомендуется снижать дозу кортикостероидов на 1 мг в ме­сяц. Правда, по-прежнему приходится сталкиваться с тем, что при значи­тельном снижении дозы (например, до 5 мг/сут) у части пациентов возника­ет рецидив заболевания. У других больных ремиссия может сохраняться при применении минимальных доз преднизолона (иногда порядка 2,5 мг/сут) в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном.

Если больной получает комбинированную терапию, американские ав­торы предлагают после окончания лечения кортикостероидами продолжить прием азатиоприна еще в течение 1 мес и затем его сразу отменить.

После окончания лечения проводится контрольная биопсия печени. Если гистологическая картина свидетельствует о незначительной инфильтрации печени и признаках хронического персистирующего гепатита, то больного берут под динамическое наблюдение с рекомендацией ежемесячного конт­роля уровня ГПТ и показателей электрофореза белков сыворотки. Резуль­таты обоих методов дают возможность не только оценить активность забо­левания печени в процессе лечения, но и предсказать развитие рецидива.

При проведении такого контроля установлено, что у большого числа боль­ных (до 75%) в течение 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии возникают ранние рецидивы заболевания. Рецидивы клинически характери­зуются ухудшением общего самочувствия (повышение утомляемости, сниже­ние работоспособности, артралгий). При биохимическом исследовании при этом отмечаются повышение активности ГПТ (более чем в 3 раза по сравне­нию с нормой) и уровня гамма-глобулинов, а при гистологическом исследова­нии обнаруживаются признаки хронического агрессивного гепатита.

При развитии рецидива вновь проводят лечение по приведенной выше схеме, причем вероятность повторного достижения ремиссии остается до­статочно высокой.

Какой должна быть дальнейшая тактика при резистентности к проводи­мой терапии?

Первичная резистентность к лечению, проводимому по всем правилам, встречается у 5-14% больных с подтвержденным диагнозом аутоиммунного гепатита.

Последние результаты свидетельствуют, что эту небольшую группу па­циентов можно четко выделить уже через 14 дней после начала лечения: показатели печеночных проб (активность трансаминаз, концентрация би­лирубина, электрофорез белков сыворотки) у них не улучшаются, а субъек­тивное самочувствие остается прежним или даже ухудшается.

У таких больных высокая летальность в ранний период заболевания. В настоящее время считается, что пациенты этой группы (прежде всего при обнаружении у них начальных гистологических признаков мультилобуляр-ного некроза гепатоцитов) подлежат обязательной консультации в центре трансплантации печени. То же относится и к больным, которые на фоне лечения или после его окончания вновь поступают в клинику с рецидивом, резистентным к проводимой терапии.

Медикаментозное лечение у таких больных оказывается, как правило, неэффективным, и повторные попытки продолжения терапии высокими дозами кортикостероидов обычно приводят лишь к потере драгоценного времени.

Прогноз аутоиммунного гепатита после трансплантации печени остает­ся хорошим. 5-летняя выживаемость, согласно опубликованным сообще­ниям, превышает 90%. До сих пор нет упоминаний о случаях повторного развития аутоиммунного гепатита в пересаженной печени (ситуация, про­тивоположная той, которая наблюдается при билиарном циррозе печени). После трансплантации печени у больных аутоиммунным гепатитом исче­зают серологические маркеры аутоиммунного процесса.

В заключение следует отметить, что после введения в клиническую прак­тику иммуносупрессивной терапии прогноз аутоиммунного гепатита зна­чительно улучшился. Иммуносупрессивная терапия стала стандартом вле­чении больных данной группы. В отличие от циррозов печени вирусной или метаболической природы, развитие у больных аутоиммунным гепати­том в конечной стадии цирроза печени первичной гепатоцеллюлярной кар­циномы представляет собой исключительную редкость. Основными при­чинами смерти больных-аутоиммунным гепатитом в конечной стадии являются печеночная недостаточность, септицемия и спонтанный бакте­риальный перитонит.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector